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1.- CCD para control de la hemorragia, Maniobra de Pringle, compresión y empaqutamiento. Una vez reanimado el paciente y estabilizado en UCIA, reintervención.
2.-abordaje por incisión xifopúbica y posible que se complemente con transversa subcostal derecha para abordar la cava retrohepática. maniobra de pringle para controlar el sagrado, compresión y empaquetamiento. Se debe tener cuidado con el eje vascular heopatico al involucrar el segmento VIII, cava retrohepática principalmente y la vena suprahepática derecha principlamente. Revisión, valorar el empaquetamiento si está bien aplicado y si se cuenta con el recurso AE y dejar el abdomen abierto con TPN
3.-De acuerdo a la AAST-OIS: lesión diafragmática Grado IV, Hepática Grado IV y yeyunal grado III.
4.- para lesiones diafragmáticas derechas se aconseja el abordaje combinado, torácico y abdominal, en dos planos con monofilamento no absorbible, surjete continuo y puntos en “U”.
5.-en ese momento, si no tengo mayor inestabilidad y han transcurrido menos de 60 minutos de cirugía, y se logró el control del sangrado, se podría realizar desbridación de bordes y enterorrafia. en caso de inestabilidad, grapado para control de la contaminación y dejar el abdomen abierto con TPN1.- En este caso lo mandatorio sería la CCD y empaquetamiento, más que reparación en ese momento.
2.- Abordaje xifopúbico, complementado con insición transversa subcostal derecha y si sospecho lesión de la cava suprahepática o venas suprahepática, abordaje por toracotomía anterolateal derecha, maniobra de pringle, compresión y empaquetamiento, revisión y si es satisfactorio, abdomen abierto con TPN, de lo contrario, volver a empaquetar bien y valorar si es necesario AE. tener cuidado con la vaca retrohepática, suprahepática derecha y al estar lesionado el segmento VIII, el eje vascular hepático.
3.- Hepático Grado IV, diafragma grado IV y yeyuno Grado III
4.- Abordaje combinado, torácico y abdominal, reparación en dos planos con sutura no abdorbible, monofilamento, surjete contínuo y puntos en “u”.
5.- Si hay inestabilidad por la lesión mayor que es la hepática y es CCD, grapado de la lesión del yeyuno para controlar la contaminación y en otro tiempo la desbridación de los bordes y enterorrafia. Si no hay inestabilidad y /o el tiempo quirúrgico es menor de 60 minutos y se logró el control del sangrado, la desbridación y enterorrafia para controlar la lesión y por ende, la contaminación.comentario 2. saludos
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
a. Maniobra de pringle
b. Compresión de lesion
c. Packing vertical
d. Packings horizontal (en lesiones especiales, como control temporal de hemorragia, este comprime la cava y disminuye retorno venoso, pero se puede utilizar en cava retrohepatica)
e. Ligadura de arteria hepática selectiva
f. Sonda de sengstaken-blackmore
g. Dren hemostático birolini
h. Angioembolizacion
i. Las resecciones hepáticas no son regladas solo se saca tejido desvitalizado
j. Liver bag
k. Hepatorrafia
l. Exclusión hepatica
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
R: liberar ligamento redondo, falciforme y ligamento triangular derecho.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
R: Hepatica grado IV, Intestinal grado III, Diafragmática grado IV
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
R: Abordaje abdominal con sutura no absorbible sutura continua
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
R: Reseccion parcial + laparostomia con reanastomosis 24-48hrs posquirúrgicas una vez ya estabilizado paciente.Pável Omar Carrillo Alvarado
Parte 2.
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Una lesión hepática generalmente se presenta como lesión vascular, ya que es la principal complicación del mismo, dentro de las opciones tenemos:
Maniobra de Pringle, packing cefalocaudal (empaquetamiento), liver bag, compresión, exclusión hepática (ligadura de todos los vasos hepáticos), shunts temporales en caso de lesiones de cava.
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
-Maniobra de Kocher, expone cava supra, infra y yuxtarrenal y renales derechas, evitando lesionar las mismas y las primeras porciones del duodeno.
-Maniobra de Catell Braasch, expone la aorta infrarrenal, caba infrarrenal y vasos iliacos, evitando lesionar el colon y la arteria renal derecha.
-Abordaje trans epiploico, evitar lesionar las arterias gastroepiploicas.
-Escisión de ligamento de Treitz, evitar lesionar el intestino delgado, aorta abdominal y arteria renal izquierda.
-Luxación hepática (lograr una mejor exploración hepática), evitar lesionar el parénquima.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Lesión tipo IV por laseración del 25-75%.
Lesión tipo III en yeyuno por laceración de >50% de la circunferencia, y en el diafragma Lesión IV por laceración mayor a 10 cm.
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Mi primera opción en caso de no presentar hernia diafragmática, laparotomía xifopúbica para realizar una reparación primaria con sutura no absorbible, puntos continuos (polipropileno 0 o 1).
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Ya que se presenta un paciente en estado crítico, diferiria la reparación definitiva y realizariá un control de la lesión con cierre mediante cinta umbilical y posteriormente en un segundo tiempo quirúrgico una reparación definitiva.2da parte:
1.- Reparacion hepática: Compresión hepática, oclusión de la triada portal (Maniobra de Pringle), Taponamiento con sonda de globo, Liver Bag, Ligadura de Arteria Hepática, Packing, Hepatotomia para exponer el vaso sangrante, Cortos circuitos aurículcava.
2.- maniobra de pringle, tener cuidado con el duodeno, el pancreas, cava inferior infrahepáticas.
3.- grado IV: Afecto mas del 30% y tres segmentos hepáticos.
4.- Diafragma como es mayor de 5cm una reparación en puntos en U + Sutura simple. Sutura NO absorbente, Polipropileno 1 o 0.Abordaje por abdomen.
5.- La lesió intestinal la haría en otro momento, cerraria los cabos proximal y distal ligandolos paa el control de la contaminación.Respuesta caso clínico parte 2:
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Por la severidad del daño lo primordial es parar la hemorragia mediante empaquetamiento. Realizar la reparación de las lesiones en un segundo tiempo quirúrgico, contemplando incluso una segmentectomia o lobectomía.
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
Se realiza resección de los medios de fijación del hígado, hacer maniobra de Pringle, hay que tener cuidado de no lesionar grandes vasos.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Higado; lesión grado IV
Yeyuno; lesión grado III
Diafragma; lesión grado IV
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Reparacion mediante LAPE, con material no absorbible, puntos continuos, con reforzamiento mediante puntos en U.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Realizaria cierre de ambos cabos para posteriormente realizar reparacion definitiva en un segundo tiempo quirúrgico.1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Pringle, compresión hepática, packing, angioembolizacion, hepatorrafia, liverbag, exclusion
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
Pringle, compresión y packing, liberar ligamento redondo, falciforme y triangular derecho
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Diafragmática grado IV, Hepatica grado IV, intestinal grado III
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Abordaje abdominal, prolene del 1, surgete
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Resección intestinal, cierre de cabos y reintervención a las 48 hrs para anastomosisComentario 2
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática? Se trata de un paciente con inestabilidad hemodinámica, con indicadores pre e intraoperatorios para realizar una cirugía de control de daños: necesidad de toracotomía, hipotensión, lesión hepática compleja
Pringle / compresión / packing
Compresión: hay un vaso sangrante debajo? Ligadura seleciva
Packing: para sangrados de baja presión. Siguiendo el eje cefalocaudal y anteroposterior
Resecciones no regladas: tejido desvitalizado/ lesión del conducto biliar mayor/ lesión del tronco portal lobar ? no esta indicada la resección reglada
Rafia con catgut crómico del 1 mediante surgete continuo
Segmentectomía
Lobectomía
Uso de sonda Foley para control de la hemorragia inflando el globo dentro del trayecto de la lesión
Abdomen abierto
Liver bag
Maniobra de exclusión vascular hepática2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
• Sección del ligamento redondo mediante pinzamiento y ligadura con seda
• Sección del ligamento falciforme y triangular derechos
• Maniobra de Pringle
• Packing
• Compresión
• Clamp de la curvatura menor del estómago
• Cuidando la vena suprahepática derecha3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
• Lesión hepática grado 3
• Lesión diafragmática grado 4
• Lesión de yeyuno grado 3
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
el único aceptado es el quirúrgico/ frenorrafia primaria. Podría realizarse en este caso mediante un abordaje por vía abdominal o un abordaje combinado con toracotomía para la evacuación del hemotórax.
Para lesiones > 5%, se reparan mediante sutura en U + surgete con material de sutura monofilamento no absorbibles del 1-05. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Debido a que en este paciente está indicada una cirugía de control de daños, podría realizarse un cierre en un plano o diferirse para un segundo tiempo dejando un abdomen abierto.COMENTARIO 2 PARTE
¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
A) cirugía de control de daños seria; compresión hepática, Maniobra de Pringle, Taponamiento con sonda de globo, Liver Bag, Ligadura de Arteria Hepática, Packing.
una vez estabilizado el paciente en relaparatomia programada , podría realizarse ligadura de vasos sangrantes y ductos biliares , rafia hepática o considerar segmentectomias si hay gran compromiso traumatico.
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
Sección de ligamentos triangulares , redondo , coronario, falciforme, toracotomía , extensión subcostal derecha.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de
lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
a)lesión hepática GIV AAST
c) lesión diafragma grado IV AAST
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Toracotomía anterior derecha , reapracion con material no absorbible
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Shunt intestinal o cierre distal con exteriorización proximal y reparación en relaparatomia programadaPreguntas iniciales.
1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Plan quirúrgico al momento LAPE con revisión sistemática por el FAST positivo, mantener en mente gasto del tubo pleural y fx pélvica2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Lesión vascular con importante sangrado en cavidad peritoneal.3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la
solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
Lesion esplenica –> valorar el grado y decidir reparacion o extirpacion
Lesion de mesenterio –> valorar grado de lesion e irrigacion intestinal
Lesion en pancreas –> valorar el grado y altura anatomica para normar conducta quirúrgica.Comentario 2.
1. Rafia hepática, ligadura selectiva de vasos intrahepaticos, desbridacion digital de hígado para ligaduras, empaquetamiento hepático, doble sonda Foley en sentidos opuestos en trayectos con hemorragia, exclusión hepática (pinzamiento de hilio hepático, pinzamiento de vena cava suprarrenal, pinzamiento de vena cava suprahepatica, pinzamiento de aorta supraceliaca), maniobra de Pringle, ,liver bag, segmentectomia, lobectomia.
2. Sección cortante de sus elementos de fijación, que incluyen ligamento redondo, ligamento falciforme (en este se debe tener cuidado en cara posterior para no lesionar la vena cava suprahepatica), sección de ligamento triangular derecho, ligamento coronario superior e inferior con disección digital del área desnuda, si es necesario se puede agregar a la incisión inicial xifopubica una incisión transversa subcostal derecha sobre todo en pacientes obesos y así exponer el hígado en su totalidad.
3. La lesión intestinal es grado III, Lesion hepática grado IV, Lesion diafragmática grado IV.
4. Por vía abdominal, cierre primario en un plano puede hacerse con surgete continuo polipropileno ó vicryl calibre del 0, o mediante puntos separados en U.
5. Ligadura de ambos cabos con cinta umbilical, ya que ante la situación de este paciente opto por estrategia de control de daños y realizaría empaquetamiento hepático posterior a su hepatorafia, y una vez mejorada la condición clínica en UCI, realizar cirugía definitiva planificada con desempaquetamiento y resección intestinal con anastomosis.Parte 2
1.¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
-Extensión lateral derecha subcostal de incisión media
-Maniobra de Pringle
-Sección de ligamento falciforme, triangular y redondo
-Packing cefalocaudal
-Angioembolizacion
-Hepatorrafia
-Ligadura de arteria hepática
-Sonda de Sengstaken-Blackmore para lesiones transflictivas
-Dren hemostático tipo Birolini
-Liver bag
-Exclusión vascular total
-Shunt de Schröck
-REBOA/ REBOC
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
-Seccionar ligamento falciforme, redondo y triangular derecho para movilización hepática y exposición de VCI retrohepatica y venas suprahepáticas.
-Mniobra de Pringle
-Compresion
-Packing
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
-Lesión hepatica grado IV
-Lesion diafragmática grado IV
-Lesion de yeyuno grado III
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
– abordaje abdominal, colocación de sonda nasogástrica, reducir contenido herniario, para exponer diafragma, irrigacion con solución salina para extraer coágulos y restos hematicos de cavidad pleural, frenorrafia con material de sutura no absorbible monofilamento en dos planos con puntos en u + surgete continuo.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Paciente inestable, se realiza control de contaminacion con cierre cinta/sutura/grapas y diferir manejo definitivo en fase IIICOMENTARIO 2
Dr. Erick Rodrigo Conde Cadena
1. ¿Que? opciones terape?uticas tiene en el armamentario de reparacio?n hepa?tica?
Exclusión hepática. Iniciando con maniobra de Pringle para visualizar vasos sangrantes intrahepáticos y poder dar sutura hemostática.
Cauterización con electrocoagulación; en caso de tener, cauterización con argón.
Empaquetamiento con compresas o envoltura hepática.2. ¿En una lesio?n de hi?gado cuales son las maniobras mandatorias de exposicio?n de la lesio?n y qué elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesio?n del caso y en los segmentos afectados)?
Empaquetamiento al iniciar la laparotomía
Al visualizar y corroborar lesión hepática iniciar exclusión hepática con maniobra de Pringle para pinzamiento, cuidando no lesionar colon, duodeno, páncreas, vena porta, artería hepática o vía biliar
Exponer la lesión afectada con la sección de los ligamentos redondo, falciforme, coronario, triangulares. Cuidando no lesionar suprahepáticas, diafragma, el mismo hígado
En caso de que el acceso sea difícil, extender la incisión a la derecha
En caso de que el sangrado continue o no permita la correcta visualización, continuar con maniobras de exclusión hepática como pinzamiento de cava infra y supra hepática hasta llegar a la toracotomía derecha para el pinzamiento.3. ¿Especifique qué grado de lesio?n tiene el paciente de acuerdo a la clasificacio?n de lesio?n orga?nica de la Asociacio?n Americana de Cirugi?a de Trauma? (OIS-AAST)
Lesión grado IV por tener 3 segmentos afectados y el 30% de disrupción.4. ¿Cua?l seri?a el abordaje y la te?cnica de reparacio?n del diafragma?
Reparación vía abdominal con sutura continua de polipropileno 0 o 1.5. ¿Que? le realizari?a a la lesio?n intestinal y lo hari?a en este momento o lo difiere?
Si el paciente no presenta inestabilidad hemodinámica transoperatoria y no se encuentra con aminas vasoactivas a dosis altas, realizar resección y anastomosis de preferencia mecánica para mayor rapidez.
En caso de ser paciente inestable, cierre o ligadura para control de daños, y se hace la resección y anastomosis en un segundo tiempo.Buena tarde, envio comentarios relacionados a la parte uno del caso:
Paciente hemodinámicamente inestable que requiere manejo quirúrgico mandatario. En éste caso considero la cavidad a explorar sería la abdominal por el mecanismo de lesión y los hallazgos del Fast, a la vez que se tipifica y se obtienen hemoderivados y considerando que el sangrado de la cavidad pleural ya fué manejado y no persista, al igual que la fractura inestable de pelvis.
Las lesiones que espraría encontrar son lesiones de órgano vascular abdominal, hígado y bazo, aspciadas a trauma pancreatoduodenal y posiblemente de intestino delgado.
1er escenario: La parotomia con incisión xifopubiana, hemoperitoneo importante y activo, se realiza empaquetamiento reglado, con maniobra de pringle, evacuación del hemoperitoneo e identificación de trauma hepático, se realiza ligadura de vaso del parénquima y empaquetamiento, cierre abreviado de la pared.
2o. escenario: al caso anterior se le agrega trauma esplénico que afecta el hilio y duodenal de aprox el 50% de la circunferencia, además de lesión del hemidiagragma izquierdo de aproximadamente 8 cm por donde penetra el hemoperitoneo hacia hemitórax izq. A las maniobras ya descritas se agrega esplenectomía, cierre primario de duodeno y de diafragma.
3er. escenario: A lo anterior se agrega evidencia de sangrado activo por el ángulo inferior de la herida quirúrgica proveniente del espacio preperitoneal pélvico por lo que se decide el empaquetamiento a traves de esta via del espacio preperitoneal. Dicho sangrado se maneja posteriormente con angioembolización.
En todos los casos el paciente pasó a la segunda fase del control de daños a terapia intensiva.
saludos.Parte II
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Empaquetamiento, maniobra de pringle, exclusión hepática, colocar sonda de sengstaken blakemore dentro del trayecto de una lesión que tenga una cavidad, fractura digital y ligadura selectiva del vaso sangrante, hepatorrafia y bolsa hemostática.
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
La sección del ligamento redondo, ligamento falciforme cuidando las venas suprahepaticas en su parte posterior, sección del ligamento triangular derecho y parte del coronal si es necesario.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Presenta una lesión grado IV hepática, grado lll yeyuno, grado lV diafragma
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Por toracotomia Anterolateral derecha sino es posible la visualización aun con la movilización hepática y lareparación con cierre primario con puntos continuos usando sutura monifilamento 1, reforzando la línea de sutura con puntos separados.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Se realiza ligadura de ambos extremos intestinales para en un segundo moento, verrificar la extensión de la necrosis intestinal y realizar reparación definitiva con resección y anastomosis.GRACIAS
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