Home – Academia AMCG Foros Foro Módulo IV – Diplomado en Trauma 2020 Dudas, comentarios y foro de discusión | Semana 2 – Módulo IV

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  • #151339

    Buen día
    Caso Clínico Módulo IV,Semana2
    1._Plan Quirúrgico
    De acuerdo con las guías clínicas del 2012 de la Estén Association Foto they Surgery of Trauma,de acuerdo alas evidencias y recomendaciones del nivel I,los pacientes hemodinámica mente inestables y con peritonismo abdominal,deben ser llevados a quirófano,por lo que sugiero,laparotomía abdominal en línea media,xifopubica,de urgencia para control de daños,Abreviada en tres fases:1_laparotomia inicial,control de la hemorragia y de la contaminación 2._ Reanimación en UCI y 2._Reparacion definitiva y desempaquetamiento.
    2_.Cuales son las lesiones que usted esperaría encontrar?
    Lesion hepática Grado IV
    Lesion Esplenica grado IV
    Desgarros mesentericos con hematomas
    Hematoma retroperitoneal en zona III
    3_.Establesca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso
    1_.Lesion hepática GIV,severa,OIS_AAST,con afección del lóbulo. Derecho,laceracion,hematoma parenquimatoso roto con sangrado activo,que involucra el 25 por c.que afecta los segmentos VI y VII de Couinaud,al hacer la laparatomia,se procede a realizar empaquetamiento temporal por cuadrantes con. Múltiples compresas,posteriormente,retiro del packing,evacación ,de coágulos y hemoperitoneo,se hace la revisión abdominal reglada cefalocaudal,rafia de laceracion hepática,empaquetamiento hepático definitivo con 6 compresas 3 en la cara diafragmática,tres en la cara inferior y lateral del hígado.
    2._Trauma Esplenica GIV, OIS _AAST. Laceracion Esplenica extensa,que comprende el polo inferior,desde el julio hasta la concavidad,teniendo perdida venosa persistente.se Aborda el julio Esplenica,pintando y seccionando,las ramas vasculares,se liberan los ligamentos de suspensión del bazo,sección y ligadura de los vasos cortos.
    3_.Hematoma retroperitoneal Zona III,fractura pélvica Tome C,por cizallamiento vertical,en pacientes inestables hemodinámica mente,se hace control de la hemorragia,combinando el packing pélvico,debido a que hay hemorragia retroperitoneal de baja presión de venas presacras y perivesicales en 90 por.sangrado venoso y 10 por c. Sangrado arterial de alta presión.se hace abordaje extraperitoneal,se colocan 3 compresas en ambos espacios presacras y paravesicales de la parte posterior ala anterior,24 a 48 hrs,corregida la hemorragia y la coagulopatia,se retiran.Tambien se hace la fijación externa de la fractura pélvica,en primer lugar,colocando 2 fijadores en crestas iliacas y acetabulares.
    Saludos.

    #151344

    Saludos compañeros y maestros, en excelente domingo a todos.
    Envió análisis de la segunda parte del caso clínico:

    1) En este caso de trauma hepático, dado el tiempo de evolución, la inestabilidad hemodinamica y el choque hipovolemico G4, primero seria durante la laparotomia empaqueta miento perihemapico, traslado a UCI con cierre temporal de la cavidad abdominal, , relaparotomia a demanda 24-36 hrs y en ese evento asociar toracotomia anterior derecha para acceder de manera optima a revisión de la cava inferior retrohepatica, y así desbridar y realizar un lavado correcto y resección afrontamiento de tejido hepático viable, asi mismo la toracotomia anterior, permitirá la evacuación adecuada del tórax y reparación oprima de la lesión diafragmatica G 4. Durante esta relaparotomia realizara anastomosis primaria de la lesión yeyunal G 3, lavado y drenaje de cavidad adecuados sobretodo en subfrenico y winslow por alto riesgo de fistula biliar.
    2)Maniobra de Pringle, asociar Catell-Brawnshaw para exposición de pota y cava, la frenotomia para control de cava inferior retrohepatica, liberación de los ligamentos suspensores del hígado, cuidado e estructuras vasculares y portales.
    3)Lesión diafragmatica G4, lesión yeyunal G 3, choque hipovolemico G4, lesion hepatica G 4, ISS 41
    4) toracotomia anterior, cierre primartio, surjete con no absorbible y asociación de malla de polipropileno.
    5) resección del tejido desvitalizado, y anastomosis primaria diferida a la relaparotomia a demanda.

    saludos equipo!

    #151345

    Buen día.

    1. Laparotomía Exploradora.
    Monitoreo de SIP, si en las siguientes 2 hrs posterior a LAPE y fijación pélvica continua con sangrado de 200 ml/hr, realizar Toractotomía.

    2.- Abdomen:Lesión hepática, esplénica, vascular abdominal, pancreaticoduodenal, diafragma, víscera hueca.
    Torax: tórax inestable, fracturas costales, contusión pulmonar, lesión de vasos intercostales, hemoneumotórax, inclusive desgarro aórtico (por mecanismo de lesión).

    3.- Lesión hepática: packing, pringle y compresión. Control de hemorragia (CCD).
    Lesión esplénica: packing, valorar esplenorrafia, esplenectomía parcial vs total. Control de hemorragia (CCD).
    Lesión duodenal: clasificar lesión, control de hemorragia y control de la contaminación, valorar cierres primarios, anastomosis primaria o CCD con cierre de muñones duodenales y sondas de descompresión.

    #151351

    hola buen dia
    drdiego.carmona@hotmail.com

    Respuesta 1
    – Activar protocolo de transfusión masiva
    – Toracotomía anterolateral derecha y laparotomía exploradora y Packing preperitoneal

    Respuesta 2
    – En tórax posiblemente lesión pulmonar y vascular por fracturas costales, arterias intercostales y por el mecanismo de acción inclusive lesiones diafragmática derecha
    – En abdomen lesión hepática a estatificar, lesionado esplénica y lesiones de víscera hueca y duodenopancreatico

    Respuesta 3
    – Toracotomía anterolateral derecha con drenaje de hemotórax, ligadura y hemostasia de vasos intercostales y colocación de sonda de pleurostomía
    – Si ha lesión diagrafmatica, sutura con prolene del 1
    – A nivel abdominal drenaje del hemoperitoneo con empaquetamiento hepático (no se descarta necesidad de esplenectomía)
    – Si hay lesiones de víscera hueca control de la contaminación con ligadura simple
    – Completar maniobras de exposición (Cattell, Kocher, Mattox)
    – Control de daños y envío a unidad de cuidados intensivos (segunda fase).

    #151363

    BUENAS TARDES
    PRIMERA PARTE
    1. LAPAROTOMIA EXPLORADORA,NO TENEMOS REBOA
    2. LESIONES PROBABLES
    – TRAUMA HEPATICO , TRAUMA DUODENO-PANCREÁTICO(POR EL VOLANTE), TRUAUMA INTESTINAL Y MESENTERIO (CINTURON DE SEGURIDAD)
    3. PRIMER ESCENARIO
    – PERSISTE HIPOTENSIÓN HASTA PARO CARDIACO EN QUIROFANO, REALIZAR TORACOTOMIA PARA REANIMACIÓN EFECTIVA Y CONTINUAR LAPE, EMPAQUETAMIENTO SISTEMATIZADO, DRENAJE DE HEMOPERITONEO, BUSQUEDA DE LESIONES HEPATICA CON HEPATORRAFIA CON CATGUT CRÓMICO 1 AGUJA GRANDE,, PUNTOS AMPLIOS, EMPAQUETAMIENTO TIPO CEFALO-CAUDAL, CIERRE TEMPORAL DE PARED ABDOMINAL, SONDA S A DERIVACIÓN Y CATETER CENTRAL FUNCIONAL, PASAR A UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
    SEGUNDO ESCENARIO.
    -TRAUMA VASCULAR HEPATICO ARTERIAL , PRIMERO MANIOBRA PRINGLE (MANUAL, PINZAR O ELASTICA),COMPRESION (CEDE EL SANGRADO O REEMPAQUETAR, BUSCAR VASO SANGRANTE), PACKING EN EJE CEFALO-CAUDAL
    ESCENARIO 3
    -LESION DE RETROPERITONEO, INDICADORES PARA CCD
    – LAPE, EMPAQUETAMIENTO EN FORMA SISTEMATIZADA, DRENAJE DE HEMOPERITONEO, CONTROL DE SANGRADO EN ZONA I DE FULLEN CON O SIN ZONA V(REALIZAR EXCLUSIÓN HEPATICA VASCULAR(PINZAR LIGAMENTO HEPATODUODENAL, VCI INFRAHEPATICA, AORTA CELIACA, VCI SUPRAHEPATICA A TRAVES DE TORACOTOMIA DER PARA PINZAR VCI EN ESPACIO DE GIBBONS)
    TDU EN CASO DE PARO
    ABORDAJE TRANSEPIPLOICO, MOVIMIENTO DE ESTOMAGO, MATTOX Y AIRD-HELLMANS; KOCHER Y CATELL. REPARACION DE AMS, SI ES EXTENSA SE PUEDE LIGAR Y MONITORIZAR LA ISQUEMIA VISCERAL (YEYUNO, ILEON, COLON DER); REVISAR CIRCULACIÓN PERIGÁSTRICA
    -TRANSFUSIÓN MASIVA, CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL
    SALUDOS
    MONITOREO EN UCI

    #151364

    COMENTARIO ACTIVIDAD 2
    1.- ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
    Se trata de lesiones hepáticas complejas en un paciente con inestabilidad hemodinamica y el choque hipovolemico, por lo que al realizar la laparotomía exploradora se deberá realizar control hemostático con un empaquetamiento perihemapico, valorando evolución y condiciones de paciente, en caso de no mejorar se deberá realizar cirugía de control de baños con traslado a UCI con cierre temporal de la cavidad abdominal, , relaparotomia a demanda 24-36 hrs y en ese evento valorar asociar toracotomia anterior derecha para acceder de manera optima a revisión de la cava inferior retrohepatica, o sección de ligamentos redondo, falciforme y triangular derecho para lograr una mejor exposición de cara diafracmatica posterior hepática y así valorar las lesiones desbridar y realizar un lavado correcto y resección afrontamiento de tejido hepático viable, La lesion diafragmática podrá repararse por via abdominal ya que se encuentra expuesta la región afectada, en caso de no lograr una adecuada exposición se devera valorar realizar una toracotomía anterolateral derecha y poder realizar adecuadamente los coagulos en torax asi como cierre de lesion diafragmática, explorando vena cava supra y retrohepatica.

    2.- ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
    Una vez expuestos los segmentos afectos mediante sección de ligamentos redondo, falciforme y triangular derecho identificando de forma adecuada las lesiones se deberá realizar control hemostático del mismo, esta se puede realizar mediante
    a.- Sangrado de las heridas profundas es posible controlar mediante una sonda de Foley introducida en el trayecto de la misma y en las heridas superficiales se pueden usar los hemostáticos locales o incluso una sutura simple.
    b.-Maniobra del Pringle que se basa en la oclusión del pedículo hepático a nivel del hiato de Winslow para controlar el sangrado de la arteria hepática y de algunas de sus ramas y de la porta. Realizándolo de forma intermitente, mantenerlo durante 10-15 minutos y desclampar durante los siguientes cinco minutos.
    * En caso de persistencia del sangrado a pesar de la correcta realización de la maniobra de Pringle hay que sospechar que la hemorragia proviene de la vena cava, las venas suprahepáticas o una arteria hepática aberrante.
    c.- exclusión venosa total que consiste en clampaje de la vena cava que se puede efectuar a diferentes niveles intrahepático, supra e infradiafragmático.
    d.- El empleo shunt entre la aurícula derecha y la cava puede ser útil en el tratamiento de lesiones hepáticas exanguinantes que afectan a la cava retrohepática, la porta o a ambas.

    * Si el sangrado persiste a pesar de la maniobra de pringle y la compresión, y empleo de las maniobras mencionadas se debe realizar control de daños perihepaticos, y mejorar condiciones para siguiente cirugía.
    3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
    Lesión diafragmatica G4, lesión yeyunal G 3, choque hipovolemico G4, lesion hepatica G 4
    4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
    La lesión diafragmática seria grado IV que es una laceración de mas de 10 cm con perdida de tejido de menos de 25 cm.
    La lesion diafragmática podrá repararse por via abdominal ya que se encuentra expuesta la región afectada, en caso de no lograr una adecuada exposición se deberá valorar realizar una toracotomía anterolateral derecha y poder realizar adecuadamente los coagulos en torax asi como cierre de lesion diafragmática, se realiza reducción de la herniación hepática y reparación con sutura no absorbible monofilamento 1/0, con sutura continua y anclada, corroborando integridad de la misma asi como ausencia de fuga.

    5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
    En este caso se trata de un paciente con choque hipovolémico, con inestabilidad hemodinámica, por lo que la reparación de intestino podría diferirse hasta mejorar condiciones, en el primer evento quirúrgico se deberá realizar retiro de tejido desvitalizado, cierre distal y exteriorizar segmento proximal. Valorando realizar anastomosis en un segunto tiempo quirúrgico.

    #151368

    BUENAS TARDES
    COMENTARIO 2
    1. REPARACIÓN HEPÁTICA
    – LIBERAR FRAGMENTOS DE LA DISRUPCIÓN, VERIFICAR HEMOSTASIA, HEPATORRAFIA COMPLICADA EN EL SEGMENTO POSTERIOR. RAFIA CON CATGUT CRÓMICO 1 SURGETE ANCLADO
    – EMPLAYAR COMPRESA SI ES POSIBLE Y EMPAQUETAMINETO CEFALO-CAUDAL, CONDRENAJES, CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL POR 48-72HRS PARA RECUPERCIÓN DEL VOLUMEN, ESTABILIZAR PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTESNIVOS.
    – OTRAS OPCIONES: SONDA STAKENBLACKMORE, SONDA FOLEY
    2. MANIOBRA PARA REPONER LA LESIÓN
    – SECCIÓN DE LIGAMENTO REDONDO, PINZAR Y LIGAR CON SEDA 0, PUNTOS SIMPLES; SECCIÓN DEL LIGAMENTO FALCIFORME Y TRIANGULAR DER PARA ABORDAJE DE SEGMENTOS POSTERIORES Y HEPATODUODENAL
    – MANIOBA DE PRINGLE, CUIDADOR PROTA, VÍA BILIAR , SUPRAHEPATICAS, VCI RETROHEPÁTICA,POLO SUPERIOR RENAL Y SUPRARRENALDER
    – PACKING
    3. GRAOS DE LESIÓN
    – LESIÓN HEPATICA. GRADO II, LESIÓN DEL 10-50% DEL ÁREA, , INTRAPARENQUIMATOSO MENOR 10CM DE DM . DESGARRO CAPSULAR, 1-3CM DE PROFUNDIDAD Y < 10CM DE LARGO
    – LESIÓN DE YEYUNO GIII, DISRUPCIÓN IGUAL O MAYOR AL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA
    – LESION DE DIAFRAGMA G IV, LACERACIÓN MAYOR DE 10CM CON PÉRDIDA DE TEJIDO < 25CM 2
    4. ABORDAJE PARA REPARACIÓN DEL DIAFRAGMA
    – MOVILIZAR EL HIGADO REPARADO PARA PLICAR EL DIAFRAGMA, ASPIRACION DE COAGULOS, CIERRE CON ETHIBON 2, SURJETE SIMPLE
    5. LESIÓN INTESTINAL
    – SI LA CAVIDAD ESTA CONTAMINADA, PRIMERO LAVADO, REAVIVAR BORDES Y REALIZAR ILEOSTOMIA EN ESCOPETA
    – CIERRE TEMPORAL DE PARED ABDOMINAL, MAS SONDA ENDOPLEURAL DERECHA, REVISION Y DESEMPAQUETAMIENTO DE 48-72HR
    – POSTERIORMENTE, PACIENTE ESTABLE, RETORNO A QUIROFANO, DESEMPAQUETAMIENTO, REVISIÓN DE CAVIDAD Y PLANEAR ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL
    – EN CASO CONTRARIO, LAVADOS DE CAVIDAD, SOSPECHA DE FISTULA BILIAR, VAC SI ES POSIBLE, NPT, ANTIBIÓTICOS, OCTEOTRIDE; PREVENIR HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL

    SALUDOS

    #151374

    Dr. Erick Rodrigo Conde Cadena
    email: drerconde@gmail.com

    1. ¿Cua?l seri?a su plan quiru?rgico con los hallazgos que tiene?
    Activación de protocolo de transfusión masiva y laparotomía exploradora inmediata

    2. ¿Cua?les son las lesiones que usted esperari?a encontrar?
    Hígado, bazo, páncreas por compresión directa con el volante, intestino delgado, lesión vascular por desaceleración y por lesión contigua a la fractura de pelvis

    3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destruccio?n y describa la solucio?n quiru?rgica de cada uno de ellos paso a paso.
    1er escenario: Lesión hepática ya que es el órgano más frecuentemente lesionado en trauma contuso de abdomen, tratamiento con hepatorrafía en lesiones leves y exclusión hepática en caso de lesiones graves
    2do escenario: Lesión esplénica, con posible lesión del hilio esplénico; tratamiento, esplenorrafia en caso de lesión de órgano y esplenectomía en caso de estasr lesionado el hilio
    3er escenario: Lesión de intestino delgado, ya que es común la lesión en sitios del cinturón de seguridad por desaceleración, con reparación primera en caso de ser lesiones leves y resección intestinal con anastomosis o derivación según el caso

    #151378

    Saludos a todo, con respecto al caso clinico este es mi comentario 1:

    1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
    R.
    iniciar protocolo de transfusion masiva desde la sala de trauma choque en urgencias, posteriormente se pasa a quirofano el paciente requiere LAPE abreviada y toracotomia dado que estamos ante un hemotorax masivo y un aparente trauma hepatico, considero que se debe abordar primero el abdomen, realizar cirugia de control de daños y posteriormente toracotomia, mientras se continua con el protocolo de transfusion masiva.
    2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
    R.
    Trauma hepatico dada la frecuencia de lesion en trauma cerrado de abdomen y la evidencia del usg fast positivo en espacio de morrison.
    Trauma vascular en hemitorax derecho y torax inestable derecho.
    3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la
    solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso:
    R:
    Paciente con lesion en el parenquima hepatico (grado IV) empaquetamiento por cuadrantes, pringle, descolgar el higado de los ligamentos triangulares, exposicion del la lesion en el parenquima, intentar hepatorrafia con puntos en U con catgut cromico del 1, revision sistematica de cavidad y cierre de la misma.
    lesiones grado V y VI, empaquetamiento por cuadrantes, pringle, descolgar el hidgado de sus ligamentos, revision de cavidad, evaluar lesion vascular y del parenquima hepatico, intentar hemostasia, si esta falla empaquetar y estabilizar, en la tercera fase tratar de resolver por embolizacion selectiva o segunda intervencion quirrugica.
    Paciente con trauma pulmonar destructivo, toracotomia antero lateral derecha, evacuar el hemotorax, realizar control vascular en parenquima pulmonar con pinza de dubal, realizar sutura hemostatica, colocar sonda endopleural y cerrar toracotomia.

    #151379

    1. Toracotomía entero lateral derecha y LAPE.

    2. Sangrado de vasos intercostales en torax y en abdomen trauma hepatico a descartar trauma duodenal.

    3.
    3.1 Paciente con una lesión hepática que requiera maniobra de pringle y empaquetamiento.

    3.2 Paciente con lesion vascular difícil de VCS que requiera shunto temporal y manejar cirugía de control de daños por fases.

    3.3 Paciente con lesion duodenal que requiera maniobra de kocher, duodenorrafia y cirugía de control de daños por fases.

    #151383

    2DA PARTE.

    1. El repertorio de procedimientos para el control de la hemorragia del trauma hepático va desde el empaquetamiento, maniobra de pringle, exclusión hepática, colocar sonda de sengstaken blakemore (globo esofágico) dentro del trayecto de una lesión que tenga una cavidad, fractura digital y ligadura selectiva del vaso sangrante, hepatorrafia.
    2. Sección del ligamento redondo, ligamento falciforme cuidando las venas suprahepaticas en su parte posterior, sección del ligamento triangular derecho.
    3. Grado IV hepática, grado lll yeyuno, grado lV diafragma
    4. Cierre primario con puntos continuos usando sutura monifilamento del 1 y después reforzando la línea de sutura con puntos separados. Abordaje por toracotomia Antero lateral derecha solo en caso si es difícil la visualización aun con la movilización hepática.
    5. Ligadura de ambos extremos intestinales para en un segundo tiempo (36-48hrs) ver la extensión de la necrosis intestinal y realizar reparación definitiva.

    #151386

    Masculino de 45 años que sufre colisión vehicular en alta velocidad en impacto frontal colapsándose el volante sobre el abdomen que llevaba puesto el cinturón de seguridad. El personal prehospitalario tardó 40 minutos en la extracción y fue trasladado con medidas de inmovilización y oxígeno suplementario. A su ingreso a la hora y media del evento traumático con hipotensión, taquicardia, palidez de tegumentos y diaforesis. Evaluación primaria es la siguiente:
    A: Vía aérea permeable con oxígeno suplementario con mascarilla reservorio a 10 lt´s min.
    B: Ventilación inadecuada con hipoventilación derecha.
    C: Palidez de tegumentos, pulso rápido sin hemorragia externa visible.
    D: Respuesta a estímulos verbales.
    E: Se expone y explora.
    FC. 120 x min. TA 80/60. FR. 26 x min. Sao2 90 x min. Temp 36 grados centígrados.
    A la evaluación secundaria con hipoventilación basal, apical y alteración de la dinámica respiratoria en hemitórax derecho. Segmento con cierta inestabilidad en hemitórax derecho. Abdomen discretamente distendido con escoriaciones del volante en abdomen superior. FAST positivo con aumento de la interfase en el espacio de Morrison. Deformidad pélvica con equimosis en región púbica. Pulsos periféricos en ambas extremidades filiformes y rápidos.
    Rx cervicales con rectificación de columna cervical, sin listesis ni fracturas.
    Rx de tórax AP: Fracturas costales laterales derechas de la 7ma, 8va y 9no arco costal derecho. Opacidad en hemitórax derecho.
    RX de pelvis AP: Fractura Tile C.
    En sala de reanimación, se decide intubar orotraqueal, colocar sonda pleural derecha en donde se obtienen 1,400 ml de sangre inicial y realizar fijación de pelvis instrumentada en V. (tiempo total de sala de choque 35 minutos). Pasa a quirófano.

    1¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
    Laparotomia, empaquetamiento pélvico preperitoneal o angioembolizacion

    2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
    Trauma hepático contuso
    Lesión de arterias intercostales
    Lesión pélvica exsanguinante
    Lesión de mesenterio, en asa de balde

    3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
    Activar protocolo de transfusión masiva
    A)contusion pulmonar mas lesión de arterias intercostales, realizar toracotomía anterolateral derecha, control arterial, cirugía de preservación pulmonar si asi lo requiriera y fijación costal si hay estabilidad hemodinamica
    B)realizar laparotomía exploradora, empaquetamiento por cuadrantes, se encuentra lesión hepática grado IV se intenta rafiar el segmento de no ser posible packing perihepatico
    c)realizar laparotomía exploradora, empaquetamiento por cuadrantes, lesión de intestino delgado, prevenir contaminación, control vascular de mesenterio, se realiza cierre primario, o cerrar cabos, manejo en UCI

    #151388

    comentario 1
    1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene? Principalmente entrar a sala de quirófano para realizar una laparotomia sistematizada de trauma, con una incisión en línea media hasta llegar a cavidad, con control de hemorragia y empaquetamiento por cuadrantes según las manecillas del reloj, iniciando por hipocondrio derecho, y posteriormente comenzar a desempaquetar por zonas verificando lesiones en cada una de ellas, asi como continuar verificando durante la cirugía el gasto de la sonda pleural, puesto que tiene alta probabilidad de necesidad de toracostomia, no la hago de inicio puesto que la indicación es 1,500 o mas al poner la sonda, sin embargo vigilar las próximas horas los gastos, y determinar manejo quirurgico con toracotomia si se tienen gastos iguales o mayores a 200cc por hora en las próximas horas., valorar también empaquetamiento prepetironeal de pelvis y angioembolizacion en caso de continuar sangrado pélvico.
    2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar? Esperaría encontrar lesion hepática por trauma contuso y por los hallazgos reportados en el fast, asi como lesión de vejiga o bien un hematoma por la lesion pélvica con hemorragia por el hallazgo en la revisión primaria de equimosis suprapubica.
    3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
    a) Posterior a entrar a cavidad se encuentra una lesion extensa de parénquima hepático en la cual se procede a realizar maniobra de pringle con pinza vascular y posteriormente se procede a empaquetamiento perihematico se suelta maniobra de pringle y se realiza empaquetamiento inicial siguiendo eje cefalocaudal, posterior a verificar un packing blanco se realiza cirugía de control de daños, s con sangrado pélvico contenido, y disminucion de sangrado por sonda pleural.
    b) posterior a entrar a cavidad se encuentra lesion hepática, para la cual se realiza de manera incial compresión de la lesion hepática, y posteriormente se realiza exploración de la lesion encontrando lesion vascular, en la cual se procede a ligadura selectiva de la misma, y se verifica hemostasia posterior a la misma, posterior a 20min de compresión sobre la lesion, sin encontrar sangrado en lesion pélvica, con adecuados gastos por sonda pleural
    c) Posterior a entrar a cavidad se encuentra una lesion extensa de parénquima hepático en la cual se procede a realizar maniobra de pringle con pinza vascular y posteriormente se procede a empaquetamiento perihematico se suelta maniobra de pringle y se realiza empaquetamiento inicial siguiendo eje cefalocaudal, posterior se verifica packing encontrándolo rojo motivo por el cual se sospecha de lesion vascular, se verifica lesion de arteria hepática sin posibilidad de ligadura de la misma y se decide la realización de angioembolizacion transquirurgica, no se encuentra sangrado de lesion pélvica y disminucion de sangrado por sonda pleural.

    #151390

    Parte 2
    1. Maniobra de Pringle, torniquete de Rummel, compresión, Packing hepático, resección de tejido desvitalizado y hepatorrafia, ligadura selectiva de vasos sangrantes, colocación de sonda de sengstaken-Blackmore, foley, bolsa hepática, exclusión vascular hepática, REBOA+ REBOVC.
    2. Sección del ligamento redondo, ligamento falciforme y ligamento triangular, maniobra de Pringle, compresión y packing
    3. lesión hepática grado IV, grado III yeyuno, grado IV de diafragma
    4. Cierre de defecto con surgete simple con monofilamento no absorbible 0, via abdominal ya que el área está expuesta. Si se dificulta la reparacion se puede realizar toracotomia anterolateral derecha.
    5. Se trata de un paciente en choque hipovolémico, realizaría cierre de ambos cabos intestinales para control de contaminación, resucitación del paciente en UCI y posterior reparación intestinal.

    #151393

    buenas tardes. II parte.
    1.- packing. maniobra de pringle, empaqueta miento con compresas en sentido cefalo-caudal. hasta lograr packing blanco, o rosado de no ser asi el sangrado es venoso, por lo tanto usar la sonda de sangstaken blakemore. o de tres balones. insuflando el balon esofagico, de no controlar se realizara exclusion hepatica ligadura temporal de vena cava, de lograr control pasar a sala hemodinamia para angioembolizacion.
    2.- Liberación de los ligamentos fijación del hígado, ligamentos redondo, triangulares y coronario, maniobra de pringle, encrucijada biliopancreatica, tener cuidados de venas suprahepatica der.
    3.- grado IV. mas de tres segmentos en un mismo lobulo.
    4.- lesion de diafragma grado iv. laxeracion mayor de 10 cm. con perdida del tejido menor 25cm2, estas lesiones se abordan mejor por laparotomia exploradora, con sutura con prolene 1 con punt0s de colchonero o surgete continuo
    5.- si consideron que la contaminacion es minima y hemos controlado la hemorragia, la reparo con sutura en un plano, si estamo en tiempo de menos de 60 min, transop. y manejo de abdomen abierto, si esta contaminado control de daño, cierre con cintas o suturas únicas, y diferimos al cierre a las 36 o 48 hrs.
    saludos.!! a todos que estén bien.

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