Home – Academia AMCG Foros Foro Módulo IV – Diplomado en Trauma 2020 Dudas, comentarios y foro de discusión | Semana 2 – Módulo IV

Viendo 11 entradas - de la 61 a la 71 (de un total de 71)
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  • #151550

    Buena tarde.
    Parte dos:
    las opciones terapéuticas en la reparación hepática son el empaquetamiento, compresión y pringle en el control, inmediato de la hemorragia. Se cuenta ademas con ligadura selectiva de vasos sangrantes y los procedimientos endovasculares. Desbridar tejidodesvitalizado
    Las maniobras que puede realizarse en el caso son la extensión lateral de la incisión y liberación de los ligamentos de fijación falciforme coronal y triangular derecho cuidando venas suprahepáticas.
    Lesión hepática grado IV
    El abordaje de la lesión diafragmática sería por toracotomia derecha
    Paciente inestable hemodinámicamente con cirugia de control de daños, control de hemorragia y contaminación la lesion intestinal se liga o grapa y se deja para segunda fase junto con la diafragmática.
    Saludos…

    #151559

    PARTE 1
    alejandromora118@gmail.com

    1.-Ante los hallazgos que plantea el caso esta indicado la toracotomía de urgencia derecha ante la posibilidad de encontrar sangrado de vasos intercostales, de parénquima pulmonar con el control vascular correspondiente o de sutura mecanica del parénquima pulmonar, así como laparotomía xifopúbica de control de daños.
    2.- Tórax inestable, lesion de arterias intercostales y lesión de parénquima con hemoneumotorax. Lesión diafragmática y herniación hepática.
    En abdomen esperaría encontrar lesión hepática, esplénica, lesión duodenal/pancreática, lesión de la raíz del mesenterio, lesión vesical extraperitoneal.
    3.-Escenarios.
    Lesión hepática la trataría con control de daños, se realiza maniobra de pringle, packing cefalocaudal y exclusión hepática.
    • Ligamento hepatoduodenal en dos niveles para evitar el sangrado por reflujo
    • Vena cava inferior infrahepatica suprarrenal.
    • Aorta supraceliaca
    • Aorta toracida decendente por toracotomia
    • Vena cava inferior suprahepatica atraves de una toracotomia anterobilateral en el espacio de Gibbons.
    Persistencia de la inestabilidad hemodinámica ?Frenotomia derecha para visualizar la confluencia cava-supra hepática–< transeccion completa de la VCI suprahepatica. ? pinzamiento del cavo proximal y distal ? shunt de Shrock con tubo endotraqueal calibre 7.

    Lesión duodenal con exploración del mismo mediante maniobras de Kocher y Cattel, pinzamiento proximal y distal y si es posible cierre primario. Colocación de drenajes y cierre temporal del abdomen.

    Lesión diafragmática >5 cm puntos en U de sutura no absorbible monofilamento? sonda endopleural y control radiográfico.

    #151809

    Respuesta 1
    1. Plan quirúrgico: LAPE, revisión de cavidad y empaquetamiento. Toracotomia derecha en standby de acuerdo a gasto de SIP y evolución y hallazgos de laparotomía.
    2. Lesiones en zona III, traumatismo hepático, duodenal, bazo, intestino delgado.
    3.
    Escenario 1. En preparación quirúrgica del paciente el gasto por SIP mayor a 200 cc en menos de la hr por lo que se decide hacer de manera simultánea toractotomía anterior derecha encontrando sangrado activo de vasos intercostales, se procede a controlar hemorragia y fijación de fracturas descritas.
    Escenario 2: Se realiza LAPE encontrando hemoperitoneo de más de 1000 cc, se identifica lesión hepática grado II en segmentos VI y VII los cuales se manejan con empaquetando en lo que se continua revisión sistematizada de cavidad, se identifica lesión esplénica grado IV por lo que se procede a realizar esplenectomía, posteriormente control de sangrado hepático sin complicaciones. Paciente ya con fijación pélvica y posterior a esplenectomía, estabilidad hemodinámica.
    Escenario 3. Se identifica gasto de SIP mayor de 1500 cc, se procede a realizar toractomía anterior derecha en forma conjunta a la LAPE encontrando hemoperitoneo de más de 1000 cc. Se identifica lesión hepática grado III de segmentos VI y VII por lo que se procede a empaquetar de manera cefalo-caudal. Lesión esplénica grado I y de intestino delgado grado II las cuales se reparan de forma primaria. Durante revisión se valora empaquetamiento el cual ya no muestra datos de sangrado activo.

    #151867

    PARTE 2

    Buenas tardes a todos.
    Felicitaciones por las ponencias!!

    1.-Tenemos maniobra de pringle, packing cefalocaudal y exclusión hepática que consiste en:
    • Ligamento hepatoduodenal en dos niveles para evitar el sangrado por reflujo, pinzamienton además de ligamento hepatogastrico.
    • Pinzamiento de Vena cava inferior infrahepatica suprarrenal.
    • Pinzamiento de Aorta supraceliaca
    • Pinzmiento de Aorta toracica descendente por toracotomia
    • Control de Vena cava inferior suprahepatica atraves de una toracotomia anterobilateral en el espacio de Gibbons.
    Se puede realizar además compresión directa de la lesión, la colocación de sonda de sengstaken-blackmore o de su fabricación artesanal con sonda de Foley, la bolsa hepática y la angioembolización.

    2.-Las maniobras para exposición son la liberación del ligamento redondo el falciforme y ligamento triangular derecho y exposición de lóbulo hepático derecho.

    3.- Lesión Hepática grado IV, Intestinal grado III, Diafragmática grado IV

    4.- Abordaje mediante toracotomía y sutura no absorbible con puntos en U.

    5.-Control de la contaminación y el sangrado, cierre proximal y distal, cierre temporal de la pared abdominal y second look en 24-48 horas posterior a la corrección de la coagulopatía, acidosis, cierre primario + colocación de drenajes.

    #151873

    Buenas tardes:
    Caso Clínico Semana 2 – Parte 1

    1. Plan Qurúrgico:
    a. Laparotomía xifopubiana + Cirugía Control de Daños según hallazgos
    b. Toracotomía anterolateral derecha: drenaje y aseo del hemotórax + Cirugía Control de Daños en tórax

    2. Lesiones a encontrar:
    a. Tórax: Fracturas costales doble (Volet costal) con sangrado de vasos inetrcostales – Constusión pulmonar subyacente y desgarro sangrante del
    parénquima – desgarro del hemidiafragma derecho
    b. Abdomen: Trauma hepático – Trauma pancreato duodenal – Trauma de colon – hematoma retroperitoneal (Zona 1 – 4 y 5)
    c. Pelvis: Fractura de pelvis inestable con lesion uretro vesical

    3. En el contexto de una Cirugía de Control de Daños, les lesiones y estrategias serían las siguientes:
    a. Tórax: Sutura ligadura de vasos intercostales – sutura de desgarro pulmonar vs segmentectomia no anatómica – packing torácico – pleurostomías dobles
    – toracostomía contenida
    B. Abdomen: evacuación del hemoperitoneo + packing 4 cuadrantes.
    Trauma hepático: Maniobra Pringle – Evaluar origen del sangrado (venoso vs arterial) – Packing Hepático
    Trauma Duodenal: Según severidad, sutura primaria + drenaje aspirativo vs resección segmentaria + abandonar cabos ciegos + drenaje
    aspirativo
    Trauma de colon: Según severidad, resección segmentaria y abandonar cabos ciegos

    Atte,

    Marcelo Devaud
    Chile

    #151995

    CASO CLINICO Módulo IV Semana 2
    Parte 2
    Marcelo Devaud J.

    1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
    a. Comienzo por control vascular con maniobra de Pringle para determinar origen del sangrado mediante clampeo intermitente del pedículo. Si el sangrado se reproduce de manera activa al relajar la maniobra – asumo que sangrado es de origen arterial/portal y probablemente requiera fractura manual de la lesión para buscar el vaso sangrante y realizar sutura/ligadura intraparenquimatosa
    b. Si el sangrado no es profuso o persiste con maniobra de Pringle, realizo Packing Hepático con compresas asumiendo que el sangrado es de origen venoso suprahepático (VSH derecha)
    c. Una vez realizado Cirugía de Control de Daños (Fase 1), lo envío a sala de Angiografía a realizarse Embolización de vasos arteriales que pudieran mostrar fuga del medio de contraste.

    2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la
    lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta
    lesión del caso y en los segmentos afectados)?
    Cortar Ligamentos Falciforme – Coronal y Triangular derecho, solicitando luego al ayudante que retraiga el hígado hacia la línea media del abdomen. Debe ponerse atención de no lesionar la vena cava suprahepática y el nacimiento de las venas suprahepáticas al abrir el ligamento falciforme. Al movilizar el hígado, tener cuidado de no desgarrar las venas cortas retrohepáticas.

    3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de
    lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
    Trauma Hepático grado IV de la OIS – AAST

    4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
    Por convención un hemotórax de 1400cc requiere de una toracotomía de urgencia para detener el origen del sangrado (fracturas costales), pero pudiera darse que éste se explique por sangrado hepático hacia el tórax a través del diafragma roto.
    Personalmente reparo el diafragma por vía abdominal con sutura de monofilamento no reabsorbible a puntos separados. Luego, si persiste sangrado >200cc por el tubo pleural necesariamente realizo toracotomía anterolateral derecha para exploración y cirugía de control de daños torácica

    5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
    El paciente presenta lesión intestinal de >50% de su diámetro con áreas de desvitalización en un paciente choqueado y coagulopático que va a requerir reanimación con drogas vasoactivas y volumen considerable, hace que en el contexto de una cirugía de control de daños requiera resección del segmento lesionado, abandono de los cabos intestinales cerrados y revisión/anastomosis en cirugía de Fase 3

    #151996

    CASO CLINICO Módulo IV Semana 2
    Parte 2
    Marcelo Devaud J.

    1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
    a. Comienzo por control vascular con maniobra de Pringle para determinar origen del sangrado mediante clampeo intermitente del pedículo. Si el sangrado se reproduce de manera activa al relajar la maniobra – asumo que sangrado es de origen arterial/portal y probablemente requiera fractura manual de la lesión para buscar el vaso sangrante y realizar sutura/ligadura intraparenquimatosa
    b. Si el sangrado no es profuso o persiste con maniobra de Pringle, realizo Packing Hepático con compresas asumiendo que el sangrado es de origen venoso suprahepático (VSH derecha)
    c. Una vez realizado Cirugía de Control de Daños (Fase 1), lo envío a sala de Angiografía a realizarse Embolización de vasos arteriales que pudieran mostrar fuga del medio de contraste.

    2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la
    lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta
    lesión del caso y en los segmentos afectados)?
    Cortar Ligamentos Falciforme – Coronal y Triangular derecho, solicitando luego al ayudante que retraiga el hígado hacia la línea media del abdomen. Debe ponerse atención de no lesionar la vena cava suprahepática y el nacimiento de las venas suprahepáticas al abrir el ligamento falciforme. Al movilizar el hígado, tener cuidado de no desgarrar las venas cortas retrohepáticas.

    3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de
    lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
    Trauma Hepático grado IV de la OIS – AAST

    4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
    Por convención un hemotórax de 1400cc requiere de una toracotomía de urgencia para detener el origen del sangrado (fracturas costales), pero pudiera darse que éste se explique por sangrado hepático hacia el tórax a través del diafragma roto.
    Personalmente reparo el diafragma por vía abdominal con sutura de monofilamento no reabsorbible a puntos separados. Luego, si persiste sangrado >200cc por el tubo pleural necesariamente realizo toracotomía anterolateral derecha para exploración y cirugía de control de daños torácica

    5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
    El paciente presenta lesión intestinal de >50% de su diámetro con áreas de desvitalización en un paciente choqueado y coagulopático que va a requerir reanimación con drogas vasoactivas y volumen considerable, hace que en el contexto de una cirugía de control de daños requiera resección del segmento lesionado, abandono de los cabos intestinales cerrados y revisión/anastomosis en cirugía de Fase 3

    #151999

    saludos disculpe la demora Dr Felipe Rivera Vega
    1 pasar a laparotomia de urgencia, con los hallazgos encontrados clinicos y el fast positivo, una buena opcion es la cirugia de control de daños. vigilancia estrecha de sonda endopleural que probablemente se convierta a toracostomia de urgencia.
    2 alta sospecha de intestino delgado por escoriaciones de volante que se asocia a fractura de cadera (sindrome de de cinturon de seguridad), el signo del cinturon de seguridad 21% tienen lesion duodenal . por el hemoperitoneo los organos que mayor lesion presentan en trauma contuso son: bazo e higado.
    3 lesion de duodeno grado III: se realiza reparacion primaria ( tension anastomosis mas ¨Y¨de Roux,
    trauma esplenico grado 3 subcapsular de 3 cm se realiza esplenectomia.
    lesion hepatica severa realizar maniobra de pringle y cede se realiza PAcking, si no cede empaquetamiento de curvatura de curvatura menor del estomago.

    #152228

    15 AGOSTO 2020.
    SALUDOS DR. FELIPE VEGA.

    ESTE PACIENTE LLEGA HORA Y MEDIA DESPUÉS DEL ACCIDENTE Y UNA EXTRACCIÓN LARGA POR LA COMPLEJIDAD DEL CASO. A LA REVISION CUENTA CON ISS 75 PUNTOS.

    1) PLAN QUIRURGICO:
    ACTIVAR UN PROTOCOLO DE TRASNFUSION MASIVA.

    TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL IZQUIERDA PARA CLAMPEAMIENTO AÓRTICO Y DESPUES, EXTENSIÓN A ANTEROLATERAL DERECHA (QUIZAS EN CLAMPSHELL) PARA VALORAR VENA CAVA INFERIOR INTRATORÁCICA (SIZALLAMIENTO DIAFRAGMATICO). POSIBLEMENTE PINZAMIENTO DE VASOS INTERCOSTALES (CONTROL DE DAÑOS) Y PASAR A LAPAROTMIA Y
    VALORAR TRAUMA HEPATICO, EMPAQUETAMIENTO POR CUADRANTES PERO ENFASIS AL TRAUMA HEPÁTICO; Y DESCARTAR LESIÓN VENA CAVA INFERIOR, RETROHEPATICA, VASOS PORTALES (MESENTERICO).
    DEPENDIENDO DEL HEMATOMA EN PELVIS, EMPAQUETAMIENTO PELVICO PREPERITONEAL.
    SI HAY LESION DUODENAL Y/O PANCREAS, LIGADURA DIGESTIVA CINTA UMBILICAL, SI HAY LESIÓN DUCTAL O DE AMPOLLA DE VATER, CANULACIÓN DE ESTOS CONDUCTOS Y DRENAJE D ESTOS. PASE A TERAPIA INTENSIVA A SEGUNDA FASE DE CONTROL DE DAÑOS.

    LESIONES QUE ESPERO ENCONTRAR:
    LESION DE VENA CAVA INFERIOR INTRATORACICA Y/O INTERCOSTALES.
    DESCARTAR LESIÓN DE CAYADO AÓRTICO
    TRAUMA HEPÁTICO IV
    LESIÓN DE CAVA RETROHEPÁTICA O VASOS PORTALES
    LESION III / V PÁNCREAS
    LESIÓN V ESPLÉNICA.
    POSIBLE ESTALLAMIENTO DE SIGMOIDES
    HEMATOMA MESENTERICO
    HEMATOMA PÉLVICO.

    ESCENARIO 1)
    HEMOTÓRAX X LESIÓN DE VASOS INTERCOSTALES DERECHAS, TRAUMA HEPATICO IV LESION V PANCREAS, LESION DE VASOS MESENTÉRICOS PORTALES, LESION II DUODENAL Y ESTALLAMIENTO SIGMOIDES:
    TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL IZQUIERDA, CLAMPEAMIENTO AÓRTICO.
    TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL DERECHA, PINZAS KELLY EN VASOS SANGRANTES.
    LAPAROTOMÍA EXPLORADORA:
    EMPAQUETAMIENTO POR CUADRANTES. EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO, CONTROL DE LIGAMENTO HEPATODUODENAL, PRINGLE, REVISION DEL TRAUMA HEPÁTICO, SI ES VASCULAR, PROCURAR LIGAR EL VASO PARENQUIMATOSO, LA MOVILIZACIÓN DEL HÍGADO CON LA SECCIÓN DE LOS LIGAMENTOS PARA EXPONER Y TOMAR SU CONTROL.
    REALIZAR MANIOBRA DE KOCHER, REVISAR LA CABEZA DEL PÁNCREAS, EL DUODENO Y DESCARTAR COMPROMISO PORTAL, MESENTÉRICO O VENA CAVA INFERIOR. REPARO PRIMARIO DE VASOS PORTALES LESIONADOS PROLENE 5 CEROS O INTENTAR SHUNT VENOSO TEMPORAL YA Q TANTAS LESIONES GRAVES PODRÍA NO DARME TIEMPO AL TENER CLAMPEAMIENTO AÓRTICO Y PASAR A L PACIENTE A TERAPIA; HEMOSTASIA POR PUNTOS TRASNFICTIVOS DE PANCREATODUODENALES SANGRANTES, LIGADURA DE LA LESION EN LIGMOIDES INCLUSO CON CINTA UMBILICAL.
    PASE A TERAPIA INTENSIVA A FASE II Y REGRESAR A QUIROFANO A LA BREVENDAD ESTANDOEN CONDICIONES METABOLICAS O HEMODINAMICAS MEJOR COMPENSADAS.

    ESCENARIO II
    VASOS INTERCOSTALES DERECHOS, TRAUMA HEPÁTICO, LESIÓN III PÁNCREAS, LESIÓN V BAZO, HEMATOMA MESENTÉRICO:
    TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL DERECHA E IZQUIERDA PARA CLAMPEAMIENTO AÓRTICO Y CONTROL DE HEMORRAGIA DE HEMOTÓRAX DERECHO.
    LAPAROTOMÍA EMPAQUETAMIENTO POR CUADRANTES, PRINGLE, REVISION DEL TRAUMA HEPÁTICO, SI LOGRO PACKING BLANCO EN HÍGADO, VALORAR PANCREATECTOMÍA DISTAL CON ESPLENECTOMÍA, Y DRENAJE. EXPLORACIÓN DE HEMATOMA MESENTÉRICO SI SE VE EVOLUTIVO O GRANDE E INTENTAR LIGADURA DE VASO SANGRANTE SI ES DISTAL O REPARO SI ES PROXIMAL.
    PASE A TERAPIA A REANIMACIÓN FASE II DE CONTROL DE DAÑOS.

    ESCNARIO III:
    HEMATOMA CAYADO AORTICO, SANGRADO DE INTERCOSTALES DERECHAS, TRAUMA HEPÁTICO, LESIÓN DE SUPRAHEPÁTICA DERECHA, LESIÓN DUODENAL III, ESTALLAMIENTO DE CIEGO.
    TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL IZQUIERDA PARA CAMPLEAMIENTO AORTICO, PERO COMPLICADAMENTE SE INTENTARÁ EXTENDER LA INCISIÓN LO MAS POSTERIOR POSIBLE Y CLAMPEAR CERCA DE LA SUBCLAVIA IZQUIERDA O SOBRE ESTA. BUSCAR AYUDA DE CIRUJANO VASCULAR EN LO QUE SE CONTINUA REANIMACION Y CONTROL DE DAÑOS
    KELLIS A LAS INTERCOSTALES DERECHAS SANGRANTES.
    LAPAROTOMÍA EXPLORADORA: EMPAQUETAMIENTO POR CUADRANTES. PRINGLE, REVISIÓN DEL TRAUMA HEPÁTICO, VALORAR SI EL SANGRADO ES DE ASPECTO ARTERIAL O VENOSO, COMPRIMIR EL INTERIOR DEL TRAUMA SOBRE VASO SANGRANTE, EMPAQUETAR EL INTERIOR DE LA LESIÓN, SECCIONAR LIGAMENTOS TRIANGULAR Y CORONARIO DERECHOS, ASÍ COMO REDONDO Y MOVILIZAR HÍGADO PARA ACCEDER A LA SUPRAHEPÁTICA DERECHA Y POSIBLEMENTE LA CAVA RETROHEPÁTICA, INTENTAR PINZAMIENTO Y LIGADURA O SUTURA DIRECTA Y LIGADURA DISTALDE SUPRAHEPATICA DERECHA EMPAQUETAR Y SI NO ME QUITA MUCHO TIEMPO INTENTO SUTURA DE CIERRE PRIMARIO DE LA LESIÓN DUODENAL, DE LO CONTRARIO LO LIGO CON CINTA UMBILICAL, LA LESIÓN DEL CIEGO POSIBLE LIGADURA DE ESTA Y PASE A TERAPIA A FASE II DE REANIMACIÓN.

    ESPERO COMENTARIOS

    #152431

    1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
    Activar protocolo de transfusión masiva y toracotomía anterolateral derecha + laparotomía abdominal.
    2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
    A nivel torácico: desgarro de paquete intercostal con sangrado activo y/o laceración pulmonar con sangrado activo
    A nivel abdominal: laceración hepática y/o incrucijada biliopancreatica con sangrado activo
    3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la
    solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.

    1.- Laceración pulmonar y transección de paquete neurovascular costal: ligadura de paquete con sangrado activo y en caso de paciente hemodinamicamente estable proceder a segmentectomía y/o lobectomía de segmento con sangrado incoercible. En caso de que el paciente se encuentra inestable únicamente ligadura del paquete y empaquetamiento pulmonar.
    2.- Laceración encrucijada bilipancreática con sangrado hepático activo inestable hemodinamicamente: empaquetamiento, pringle y cierre temporal en caso de no funcionar proceder a identificar sitio de sangrado con control próxima y distal de lesión con colocación de prótesis endoluminal temporal en caso de ser posible. En caso de no identificar la lesión proceder a pinzamiento de vena cava infrahepatica y supra hepática + arteria hepática común para intentar identificar el sitio de la lesión y controlar el sangrado de manera temporal.
    3.- Laceración encrucijada bilipancreática con sangrado hepático activo inestable hemodinamicamente: en caso de contar personal con experiencia en intervencionismo colocar reboa e intentar identificar el sitio de sangrado.

    #152519

    21 AGOSTO 2020
    CLAUDIO GUILLERMO ROSADO VAZQUEZ

    EN LA SEGUNDA PARTE DEL CASO CLÍNICO:
    INSITO; POR EL ESTADO CRÍTICO, TIEMPO DE EXTRACCIÓN, COMPROMISO HEMODINÁMICO A SU LLEGADA A URGENCIAS Y EL DETERIORO, CINEMÁTICA DEL TRAUMA …
    NO PUEDO EXCLUIR COMO PARTE DE SU TRATAMIENTO DE LESIÓN HEPÁTICA GRADO IV CASI V (DE HABER COMPROMISO VENA SUPRAHEPATICA DERECHA) LA TORACOTOMIA IZQUIERDA ANTEROLATERAL PARA CLAMPEAMIENTO AÓRTICO YA QUE EL PACIENTE HA PERDIDO GRAN VOLUMEN SANGUÍNEO.

    DEFINITIVAMENTE EL EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO PARA REVISIÓN
    MANIOBRA DE PRINGLE CON PEN ROSE Y PINZA DE ANGULO

    REVISIÓN DE LAS LESIONES PARENQUIMATOSAS Y LIGADURA DE VASOS SANGRANTES MEDIANTE PINZADO Y PUNTO TRANSFICTIVO O LIGADURA.
    SI EL SANGRADO ES PROFUSO VENOSO EN SENTIDO MEDIAL HACIA LA CAVA
    CON EL HÍGADO EMPAQUETADO, DENTRO DE LO POSIBLE LA SECCIÓN DE LIGAMENTO REDONDO, TRIANGULAR DERECHO Y CORONARIO PARA LA LUXACIÓN MEDIAL Y ANTERIOR DEL HÍGADO.
    EN ESTE PUNTO ES PORQUE PIENSO EN SANGRADO DE CAVA RETROHEPATICA, O VASOS SUPRAHEPÁTICA DERECHA YA QUE EL VII Y VIII COMPARTEN ESTE VASO.
    COMPRESIÓN DE VENA CAVA (A MENOS Q SEA INDISPENSABLE PINZARIA LA CAVA, POR ESCUELA HACÍAMOS COMPRESIÓN MANUAL DIRECTA CON BULTO DE COMPRESA, SI TENGO POCOS AYUDANTES LA PINZO)
    Y COMO DESDE UN INICIO HABÍA PLANTEADO TORACOTOMÍA DERECHA POR EL HEMOTÓRAX Y LA SOSPECHA DE LESIÓN DE VENA CAVA INFERIOR POR DESGARRO (COMO YA TENGO LA TORACOTOMÍA TENDRÍA LA OPCIÓN DE PINZAMIENTO Y EXCLUSIÓN CON LA LIGADURA DEL MUÑÓN PROXIMAL A LA CAVA O EN SU DEFECTO SI LA LESIÓN ES DE CAVA YA LO TENGO MOVILIZADO Y DEPENDERÍA DE LA POSIBILIDAD DE PODER HACER LA RAFIA DE LO CONTRARIO EL PACIENTE FALLECERÁ
    (RECORDAR Q TENGO CLAMPEAMIENTO AÓRTICO QUE DEBO RETIRARLO AL MINUTO 30 MAXIMO Y ADEMAS LA EXCLUSIÓN HEPATICA QUE NO ME DEBE DURAR MÁS DE 5 MINUTOS; Y SI HAY PACIENTE EL EMPAQUETAMIENTO COMPACTO FORMAL DE TODO EL HÍGADO.
    REDUCIR LA ASAS DE INTESTINO A ABDOMEN DE NUEVO Y LIGAR EL ASA DE YEYUNO DESGARRADA Y CERRAR PIEL SUTURA CONTINUA NYLON 2=0 O BOLSA DE BOGOTÁ Y A TERAPIA.

    TENGO ALTA POSIBILIDAD DE HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL POR EL ESTADO CRÍTICO POR LA HEMORRAGIA; PERO ESTOY CONSCIENTE DE QUE LA LESIÓN DEL DIAFRAGMA QUE DEJARÍA PARA SEGUNDO TIEMPO; ME PONDRÍA EN RIESGO DE TORACOPATIA HIPERTENSIVA, PERO EN ESE MOMENTO LA PRIORIDAD ES SALIR QUE QUIROFANO A UCI A REANIMAR AL PACIENTE. LO HABLARÍA CON EL MÉDICO INTENSIVISTA O TAL VEZ INSTALARIA UN FILM DE POLIETILENO AMPLIO SOBRE LA SUPERFICIE DEL DIAFRAGMA QUE ABARQUE LA ZONA MAS EXTENSAMENTE POSIBLE ( ASI LO HAGO EN CASOS DE SEPSIS ABDOMINAL ALGO PARECIDO A LO MAL LLAMADO «BOLSA SUBAPONEUROTICA»)

    EN LA FASE 3 DE CONTROL DE DAÑOS PRIORIDAD 1 DESEMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO O CONTROL DE SANGRADO O LIGADURA DE VASOS SANGRANTES O DEBRIDACIÓN DE PARÉNQUIMA COMPROMETIDO. DE SER NECESARIO REEMPAQUETO (Y VALORAR LA POSIBILIDAD DE COMPLEMENTO ENDOVASCULAR POSTERIOR) Y DRENES.
    PRIORIDAD 2: RESECCIÓN INTESTINAL Y ANASTOMOSIS SI LAS ASAS O EL ESTADO HEMODINÁMICO LO PERMITEN, O ESTOMA (LO CUAL NO ME AGRADA LA IDEA)
    PRIORIDAD 3: REPARACIÓN DEL DIAFRAGMA MEDIANTE PUNTOS SEPARADOS DE PREFERENCIA MONOFILAMENTO POR EL ALTO ÍNDICE DE INFECCIÓN ( PREFIERO REPARAR MÁS ADELANTE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA). CONTRAINDICADA LA PRÓTESIS
    Y POSIBLEMENTE DE ESTA CIRUGÍA AUN ASI SALDRIA CON ABDOMEN ABIERTO O SEA CERRANDO SOLO PIEL Y POSTERIORMENTE REGRESAR A UN SECOND LOOK A UN ASEO DE CAVIDAD Y POSTERIOR CIERRE DEFINITIVO, O DEJO LA PARED CONTENIDA CON LA PIEL SOLAMENTE.

    DURANTE LA SECCIÓN DEL LIGAMENTO CORONARIO DERECHO HAY Q SER MUY CAUTO, YA QUE SI NO HAY EXPERIENCIA AL IR SECCIONADO CERCA DEL HIATO DE LA CAVA, ESTA PUEDE RESULTAR LESIONADA.
    Y TAMBIÉN PUEDEN SANGRAR LAS LUMBARES O EL FAMOSO LIGAMENTO HEPATOCAVO.

    ESPERO LAS CRITICAS POR FAVOR.

    ADD: Y SI CREO QUE ESTE PACIENTE REBASA LOS 66 PUNTOS DE ISS.
    ALTÍSIMA POSIBILIDAD DE SEPSIS

    SALUDOS Y BUENAS NOCHES

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