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1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Toracotomía anterior derecha con laparatomia exploradora
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
TÓRAX: Fracturas costales , hemotorax derecho puede secundario a lesión de arterias intercostales , trauma vascular torácico, lesión pulmonar por fracturas desplazadas.
ABDOMEN: trauma hígado secundario a peforacion por desplazamiento de fracturas costales , lesión vascular por desaceleración , lesión páncreas por contusión.
PELVIS: fracuta de pelvis , hematoma no contenidos y en expansión.
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
a) Fractura costal no desplazadas, con lesión arterias intercostales las cuales remitieron + laparatomia exploradora , con lesión remitida sin hematomas retroperitoneales , ni lesión a otros órganos + fractura pélvica con hematoma no expansivo. Solo se realizaría exploración torácica , exploración abdominal y pélvica.
b) Trauma de tórax con lesión arterias sangrantes (drenaje de hematoma y ligadura de vasos sangrantes , colocación de sonda endopleural ) + trauma hepático con perforación y persistencia de sangrado y hematoma zona II R ( rafia hepática vs empaquetamiento hepático y observación de hematoma ) + hematoma contenido zona III ( observación )
c) Trauma de tórax con lesión vascular ( reparación vascular vs ligadura con colocación de sonda endopleural) + trauma renal y hematoma peripancreas asociado con trauma por fractuas costal ( cirugía control de daños , empaquetamiento hepático y renal ) + hematoma expansivo en zona III (empaquetamiento preperitoneal )Dra. Sandra Isabel López Bermejo
Buenas tardes, con respecto al caso propuesto;1. Plan quirúrgico:
Laparotomía exploratoria para control de daños, así como inicio de protocolo de transfusión masiva, no se descarta lesión de estructuras pélvicas dado a fractura pélvica concomitante2. Lesiones esperadas:
Abdominal: Lesión hepática, intestinal (duodenal), probablemente trauma esplénico, pancreático o gástrico
Torácica: lesión arterias torácicas, contusión pulmonar, probable lesión diafragmática3. Escenarios posibles:
a) Lesión hepática: realizar laparatomía exploratoria, maniobra de Kocher y de ser posible reparación de lesión hepática o bien empaquetamiento o conttol vascular
b) Lesión intestinal: cierre primario y drenaje, control de contaminación, considerar posibilidad de reparación definitiva en segundo tiempo
c) Lesión torácica/pulmonar: toracotomía anterolateral, evacuación de hemotórax, control vascular, priorizar tejido pulmonar, considerar fijación costalCOMENTARIO 2
1.Las opciones terapéuticas para reparación hepatica que puedo manejar son:
Hemostasia de grandes vasos
Sutura hepatica
Tecnica de Compresion
Segmentectomia y/o Lobectomia
Empaquetamiento siguiendo eje cefalocaudal y eje antero posterior2.La maniobra basica seria pringle para controlar y visualizar de forma adecuada el sangrado, posteriormente empaquetamiento temporal hasta obtener compresas blancas en este caso utilizaría un empaquetamiento circunferencia tal para mantener eje comprimido hacia el interior se puede utilizar alguna bolsa plástica o envoltorio de solucion, se debe tener cuidado de no tener lesiones de grandes vasos si es necesario quitar los medios de fijación para visualizar la parte posterior y visualizar el retroperitoneo en busca de hematomas.
3. Lesion Grado IV
4. Se puede abordar por torax (por el gasto de la sonda pleural tiene indicación de revision)y abdomen con puntos en U.
5. Sin con la maniobra de empaquetamiento ya no tengo mayor perdidas que las expuestas en las 2 partes me decidiria por realizar anastomosis intestinal en este mismo tiempo para aprovechar en el desempaquetamiento también para revisar la anastomosis, si sobreviene aun un poco mas de sangrado o se presenta hipotermia acidosis o el bicarbonato y el lactado están bajo y alto respectivamente optaría por ABDOMEN CERRADO con ligadura de cabo proximal y distal y la anastomosis cuando se vaya a desempaquetar.
Buenas tardes saludos y felicitaciones a los ponentes
almavidaurri@gmail.com1.¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Protocolo de transfusión masiva + ac. Tranexámico
REBOA zona I +
Laparotomía exploradora abreviada incisión media xifopubiana
Packing 4 cuadrantes
Evacuación de hemoperitoneo
Evaluación reglada de cavidad
Control de hemorragia: maniobra de Pringle, compresión y packing cefalocaudal
Movilización hepática
Maniobra Catell-Braash
Maniobra Kocher
Cierre primario/rafia si lo permite
Control de daños: empaquetamiento, shunts, ligadura, sutura, pinzamiento, grapas, resección.
Packing preperitoneal en caso de identificar sangrado activo en región pelvica
Cierre temporal
Vigilar gasto por sonda de pleurostomia por 3 hr, si >200ml/h toracotomía
Pasa a UCI para continuar reanimación de control de daños y preparar para fase III
Reintervenir para manejo definitivo en 24-48h2.¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Contusión pulmonar + hemotórax derecho
Tórax inestable hemitórax derecho
Lesion vascular de vasos intercostales der
Lesion hepática
Pb lesion renal
Pb lesion de víscera hueca
Pb lesion esplénica
Pb lesion pancreática
Pb lesion diafragmática
Pb lesion vesical
Pb lesion recto
Pb lesion vascular3.Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso
a.Tórax inestable + contusión pulmonar +hemotórax. Vigilar gasto por sonda de pleurostomía en caso de sangrado >200mL/h por 3h, toracotomía + tractotomia/ control de daños + fijación de arcos costales
b.Lesion de víscera solida:
i.Lesion hepática: movilización hepática, maniobra de pringle y compresión + packing. Si se controla hemorragia y se identifica lesion y es posible hepatorrafia. Si continúa sangrando ligadura de vasos sangrantes visibles/ colocación de balón en lesiones trasflictivas.
ii.Lesion esplénica: identificar hilio esplénico, pinzar.movilizar bazo, identificar lesion, dependiendo de la misma esplenorrafia/esplenectomía
c.Lesion de víscera hueca:
i.Lesion duodenal/intestinal: maniobra de Cattell-Braach + maniobra Kocher y sección de ligamento de Treitz para valorar duodeno. De ser posible cierre primario o control de daños para evitar contaminación y reintervenir 24/48h para realizar manejo definitivo. Resección/anastomosis (lesion intestinal) si no es posible cierre primario
d.Otros:
i.Lesion pancreática: drenaje, pancreatectomía distal/ sutura de bordes en lesiones distales + esplenectomía
ii.Lesion diafragmática: cierre primarioCOMENTARIO 2
1.- Packing, Maniobra de Pringle, Compresion, Exclusión hepática, ligadura selectiva, resección de tejido hepático desvitalizado, drenaje hemostático tipo Birolini, ligadura de arteria hepática, angioembolización, Liver Bag, CCD, REBOA en Zona I, REBOC en VCI retrohepática.
2.- Packing, Pringle y Compresión. De ser necesaria Exclusión Vascular Hepática.
3.- Lesión Hepática Grado IV
Lesión Diafragmatica Grado IV
Lesión de yeyuno Grado III4.- Frenorrafia con Sutura continua, puntos en U.
5.- Dependerá de la estabilidad hemodinámica, equilibrio acido base del paciente y cantidad de hemoderivados utilizados, va desde RI + EEA (manual o mecánica, o CCD con control de hemorragia y control de la contaminación con cierre de muñones intestinales.
Saludos a todos envio mi respuesta a la segunda parte del caso:
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
r:al iniciar la LAPE abreviada empaquetamiento por cuadrantes y revision sistematica de cavidad, de manera simultanea pringle, y descolgar el higado con seccion se los ligamentos triangulares, seria prudente realizar extencion de la insicion a nivel subcostal derecho.
Subluxar y exteriorizar el lóbulo hepático derecho, intentar en primer instancia la ligadura seleccitva para el control vascular, en caso de controlar la hemorragia o no ser posible realizarla con la ligadura selectiva considerar empaquetamiento y continuar con la segunda fase del control de daños.
En cuanto a la lesión intestinal al presentar una disrupcion del 50 % es candidato a reseccion, no se recomienda realizar estoma ya que estamos en cirugía de control de daños, en cuanto a la disrupción diafragmatica considerar el cierre primeario con puntos en U con sutura no absorbible.2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
En la secuencia de la laparotomia en trauma se debde llevar a cabo empaquetamiento por cuadrantes y revision sistematica de cavidad por cuadrantes, realizar maniobra de pringle, extender la inisicon subcostal derecha, seccionar los ligamentos triangulares y el ligamento redondo, subluxar el higado, exponer el lobulo hepatico derecho e intentar como primer medida la ligadura arterial selectiva.3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo a la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST):
grado IV.4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
requiere abordaje mixto en torax y abdomen, se debe suturar en puntos en U con sutura no absorbible.5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
R. durante la ciruiga de control de daños reseccion intestinal, controlar el sangrado y la contaminacion, en la tercera fase de la cirugia de control de daños realizar un estoma y de forma diferida en 3 o 6 meses realizar restitucion del transito intestinal.
Dr. Luis Felipe Alba Peña.1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Seria necesario realizar una toracotomía derecha con una laparotomía exploradora esperando poder resolver la lesión encontrada o solo realizar cirugía de control de daños con empaquetamiento.2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
En torax: Hemotorax, neumotórax, multiples fracturas costales que condicionarían un torax inestable. En abdomen posiblemente lesión vascular en Zona II con daño a hígado, bazo y quizás páncreas..3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
a)Multiples fracturas costales con hemotorax de lado derecho que no mejoro tras la colocación de sonda endopleural, por lo que requiere de toracotomía urgente, valorar realizar fijación de las fracturas costales.
b)Abdomen agudo secundario a lesión hepática, esplenica, pb también de páncreas que requiere de laparotomía exploradora urgente, con el fin de valorar y reparar los órganos dañados con la posibilidad de solo realizar cirugía de control de daños.
c)Fractura de pelvis que requiere de fijación quirúrgica con el fin de disminuir la perdida de sangre.COMENTARIOS PARTE 2:
COMENTARIO 21. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
El principal objetivo terapéutico se enfoca al control precoz de la hemorragia mediante:
a) Maniobra de Pringle: corresponde al control vascular del hilio hepático mediante su compresión
b) Packing: Es el procedimiento más recomendado para cirujanos con menos experiencia en rauma hepático y logra el control del sangrado en aproximadamente el 80% de los casos aproximadamente de 24 a 48 hrs., de acuerdo al estado hemodinámico del paciente y siempre vigilando la presión intraabdominal a fin de evitar un síndrome compartimental. Está indicado en caso de hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado, como alternativa al Pringle, fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilo, hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.
c) Compresión hepática
d) El aislamiento vascular hepático, logra un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle; para lograr un control vascular hepático global. En los casos de lesiones de vena cava retrohepática se puede realizar un shunt entre la vena cava inferior y la aurícula derecha, mediante el uso de un tubo endotraqueal.2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
? Rotación visceral medial derecha
? Abordaje trans epiploico
? Rotación visceral medial izquierda (Mattox)
? Maniobra de Aird-Hellmans
La zona I supramesocólica puede abordarse con una combinación del abordaje transepiploico y levantamiento del estómago, movilización visceral medial izquierda (maniobra de Mattox) y maniobra de Aird-Hellmans, con lo que se expone la aorta supramesocólica, con lo que se expone la aorta supramesocólica y los vasos pancreáticos y esplénicos. Si requerimos explorar los vasos mesentéricos superiores, es necesario realizar maniobra de Kocher, con movilización lateral izquierda del duodeno y de la cabeza del páncreas.
Otras alternativas son la anastomosis vascular, angiorrafia o interposición de injertos sintéticos. Las lesiones de la Zona IV se controlan con maniobra de Pringle o mediante un dispositivo de balón.3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
El hígado muestra una lesión tipo IV con Hematoma Intraparenquimatoso roto con hemorragia activa. Rotura parenquimatosa incluye 35 a 75% lóbulo hepático y tres segmentos de Couinaud en un lóbulo.
En yeyuno es una lesión tipo III, y en el diafragma Lesión IV por mostrar una laceración mayor a 10 cm con pérdida de tejido menor de 25 cm24. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Laparotomía xifopúbica, reparación con sutura continua con material no absorbible como el polipropileno o polibutéster del 0 o 1, agregar una sutura con puntos en U y puntos simples con el mismo material.5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
El estado del paciente es crítico y con elevado riesgo de mortalidad, especialmente con la tríada mortal de acidosis, coagulopatía y sangrado, además de hipotermia e hipoxia. Por lo tanto para la lesión intestinal establecería el método más rápido y factible para el control de la contaminación intraabdominal con cierre proximal y distal, así como diferir la reparación intestinal (resección y anastomosis) una vez que sus condiciones hemodinámicas lo permitan.Respuesta caso clínico parte 2:
1. Opciones terapéuticas para reparación hepática:
Consideraría realizar afrontamiento de tejido hepático y empaquetamiento del mismo, en caso de persistencia de sangrado efectuar maniobra de Pringle o bien abordaje y revisión de estructuras vasculares suprahepáticas, la colocación de sonda con balón pudiera ser una opción; sin embargo, por las características del trazo de lesión del parénquima creo podría ser de poca ayuda, realizar second look una vez estabilizada la hemodinamia del paciente para valorar resección de segmento hepático afectado en caso de ser necesario.
2. Maniobras para exposición de la lesión :
Realizar sección de ligamentos redondo, falciforme y triangular, maniobra de Pringle, cuidando vena suprahepática derecha, estructuras biliares y porta
3. Grados de lesiones
a) Hepático: grado IV
b) Yeyuno: gradoo III
c) Diafragma: grado IV
4. Abordaje y técnica para lesión diafragmática:
Realizaría la reparación vía abdominal con cierre primario con sutura no absorbible
5. Manejo de lesión intestinal
En caso de que la hemodinamia lo permita, realizaría cierre primario de lesión puesto que la contaminación se encuentra controlada; sin embargo, en consideración de que se trata de un paciente con choque hipovolémico y las características ya descritas, se podría realizar cierre de ambos cabos intestinales para su reparación en second lookRespuestas al foro semana 2 Módulo IV SEGUNDA PARTE.
DR. JULIO CESAR MORENO SANCHEZ dr_juliomoreno@hotmail.comPREGUNTAS, SEGUNDA PARTE:
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Inicialmente:Cirugía de control de daños.
a) Pringle: manual, elástica/torniquete de Rummel o pinza vascular
b) Compresión: Considerar ligadura selectiva.
c) Packing: Vascular
Si no cede la hemorragia considerar:
a) Clampear la curvatura menor del estómago (probable arteria hepática con origen aberrante en la coronaria estomáquica o mesentérica superior)
b) Exclusión hepática
c) Liver BAG
d) Ligadura de la arteria hepática.
e) Angioembolización
Otras estrategias:
a) Sonda de Sengstaken-Blackmore o Un drenaje hemostático tipo Birolini2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatarías de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
Las maniobras iniciales para control de hemorragia son 3:
Maniobra de Pringle, la compresión y el packing,
En el momento de hacer la compresión tratar de identificar si hay un vaso susceptible de ligadura selectiva
Si persiste el sangrado, se divide en sangrado arterial o venoso, en el primer caso, es decir arterial debe considerarse Clampear la curvatura menor del estómago ya que en uin 15% de los casos la arteria hepática tiene origen aberrante en la coronaria estomáquica o mesentérica superior.
En el segundo caso, sangrado venoso, sobre todo en las lesione en el eje vascular segmento IVa, IVb y VIII debe sospecharse lesión de vena cava supra hepática o retro hepática y considerar realizar maniobras de exclusión Hepática.3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Grado IV
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Abordaje abdominal, cierre con material no absorbible calibre 0 o 1
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Cirugía de control daños con ligadura de boca proximal y distal
Pasar a terapia intensiva y en un segundo tiempo hacer la reparación.Buenas noches, Parte 1
Nombre: Pável Omar Carrillo Alvarado
E-mail: pavelcarrilloalvarado@gmail.com
1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Mi plan quirúrgico sería realizar iniciar un protocolo de transfusión masiva y una laparotomía abdominal con control de daños, sospechando de un trauma hepático, preparándome para realizar un liverbag o una colocación de sonda de blackemore todo dependiendo de los hallazgos, tratando de enfocarme en el control de sangrado y contaminación, preparando shunts vasculares temporales en caso necesario y evitar procedimientos extras, para en un segundo tiempo quirúrgico realizar las reparaciones definitivas. En caso de continuar con sangrado considerable por la sonda endopleural explorar sospechando de una lesión de arterias intercostales.
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Pimero lesión hepática grave, con posibilidad de lesión de estructuras vasculares en el peor de los casos por la complejidad en cuanto a la reparación de las mismas, revisión estructurada por cuadrantes de la cavidad abdominal y running bowel para evitar pasar por desapercibido alguna lesión.
En segundo lugar en caso de presentar un sangrado importante por la sonda endopleural una probable lesión de vasos intercostales secundarios a las fracturas costales.
Y en tercer lugar en pelvis, posiblemente requerira de empaquetamiento si continua inestabilidad hemodinámica.
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la
solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
En región hepática laceración del parénquima o lesión de estructras vasculares, las cuales reqieran desde shunts temporales, exclusión hepática, liverbag o colocación de sonda de Sengstaken-Blakemore.
Sangrado de vasos intercostales los cuales requieran de exploración y ligadura de los mismos.
Instabilidad hemodinámica importante la cual continue a pesar de las reparaciones previas la cual me haga sospechar de sangrado en cavidad pélvia y requiera de empaquetamiento.COMENTARIO 1:
1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
A. Laparotomía exploradora
B. Toracotomía derecha
C. Fijación de fractura de cadera
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
A. Trauma hepático
B. Lesion intestinal
C. tórax inestable
D. hemotórax masivo secundario a lesión de arterias intercostales
E. trauma pulmonar contuso
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
A. Trauma hepático: lesión vascular con presencia de hemoperitoneo durante la LAPE, se cuenta con 20 minutos para controlar el sangrado o hasta 8 – 10 unidades de sangre. Se procede a realizar maniobras de kocher + rotación visceral medial derecha (catell – Braasch).Proceder compresión, maniobra de Pringle, monitorizando que no exista un vaso sangrante, en este caso se realiza una ligadura selectiva del mismo y se procede al con packing en caso de sangrados de baja presión.
B. Hemotórax masivo: se decide abordar mediante toracotomía anterolateral derecha, evacuando contenido hemático abundante de hemitórax ipsilateral con coagulos. Se encuentra un trauma pulmonar destructivo en base pulmonar, por lo cual se procede a realizar una tractotomía con el secundario control hemorragia y fuga aérea con preservación del parénquima pulmonar.
C. Lesión duodenal: con paciente en decúbito supino, previas asepsia y antisepsia se procede a realizar incisión en línea media supra- infra umbilical, encontrando abundante líquido libre intrabdominal de características intestinales, biliares. Se procede a evaluar intestino delgado y colon de forma protocolizada en busca de sitio de lesión.; se realizan maniobras de kocher y catell Braash, encontrándola en porción duodenal, de aproximadamente 50% de su circunferencia, procediendo a realizar cierre primario en una capa. Se realiza lavado de cavidad abdominal con solución salina a 37° y se deja abdomen abierto con sistema de presión negativa a 100 mmhg con abthera. Pasa a UCI.Segunda parte . Buenas noches
1. El paciente fue sometido a laparotomia exploradora con inestabilidad hemodianmica, el paciente es candidato a control de daños.
A nivel hepático primero se debería seccionar los ligamentos triangulares para una adecuada exposición, inclusive incisión costal derecha. Se podría valorar rafia o inclusive globo hemostático mediante Penrose con sonda y Packing.
2. Una vez realizado el empaquetamiento por cuadrantes, se debe seccionar ligamento falciforme, redondo y triangulares para con ello lograr la luxación hepática y facilitar el tratamiento definitivo una vez resuelta la fase II del control de daños.
3. Lesion grado IV
4. A traves de la laparotomia se puede realizar la rafia diafragmatica con sutura no absorbible puntos en U
5. En la primer cirugia, pensando en control de daños a la lesión intestinal se le realiza ligadura próxima y distal para una vez resuelta la fase II del DC, ahora si decidir estoma o anastomosis.Dr. Diego Edwuin Rosales Carmona
ulichar@hotmail.com
El paciente muestra choque traumático, el gasto de la pleurostomia está limítrofe para toracotomía y en primera instancia yo no la haría ya que hay otras fuentes de la hemorragia en abdomen y pelvis, pero comenzaría la cuantificación del gasto horaria estricta.
Respuesta 1. Laparotomía exploradora, empaquetamiento pélvico extraperitoneal.
Respuesta 2. Tórax inestable y contusión pulmonar, hernia diafragmática, lesión hepática, renal, intestinal, pancreatoduodenal, gástrica, colonica, renal, ureteral, vesical, vascular en pelvis.
Respuesta 3. Escenarios:
a) Lesion diafragmática estelar derecha grado 4. Cierre primario con plicatura con preservación de nervio frenico, lesión hepática grado 3, con cierre primario puntos en U con empaquetamiento una compresa subhepatica y dos en su cara diafragmática, lesión renal derecha grado 1, sin reparación, solo coagulación en sitio de hemorragia, contusión pulmonar y tórax inestable fijación costal, en pelvis por abordaje extraperitoneal encontraría hemorragia profusa en sitios de fracturas ante lo cual colocaría 4 compresas húmedas paso a UCI.
b) Lesion hepática grado 2 realizaría cierre primario puntos en U, lesión pancreatoduodenal con devascularizacion de cabeza, cuerpo de páncreas y duodeno en 1ra, 2da y 3ra porción, ante esto colocaría drenaje local tipo saratoga, sonda nasogastrica a derivación, empaquetamiento peripancreatico, sangrado profuso de sitios de fractura en pelvis empaquetamiento con 4 compresas, cierre temporal de la pared abdominal con algún dispositivo tipo bolsa de Borraez ó terapia de presión negativa, paso a UCI y una vez obtenidos los parámetros de mejoría en control de daños realizar procedimiento de Whipple.
c) Hemoperitoneo de 1500 ml, lesión de ángulo hepático de colon grado 5 con devascularizacion y pared colonica sin disrupción, lesión hepática grado 4, ante ella intentaría ligadura selectiva de vasos sangrantes y empaquetamiento hepático, lesión renal derecha grado 5, nefrectomia, gasto de 200 ml en pleurostomia tras 30 min de procedimiento, toracotomía derecha con hemorragia pulmonar parenquimatosa y fuga aérea masiva, ante ella pinzamiento del hilio pulmonar, empaquetamiento pélvico con sangrado de sitios de fracturas, pasaría a la UCI y posteriormente en condición clínica mejor realizar neumectomia derecha, desempaquetamientos.Buena Tarde
Caso Clínico.Modulo IV,Semana 2.Parte 2
1._Que opciones terapéuticas tiene en el armamento de Reparación Hepática?
_pringle
_Compresion
_Packing
_Sellafores de fibrina
_Malla poliglactina
_Angioembolizacion
_Exclusion hepática,
_Cierre abreviado
_Bolsa de Bogotá
_Apthera
2._En una lesión de hígado,cuáles son las ma niobras mandarías de exposición de la lesión y que elementos debe cuidar al realizar estás(principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
_Toracotomia anterolateral bilateral,pinzamiento de la VCI,espacio de Gibson
_Frenotomia derecha,con radio alas 10, confluencia cavosuprahepatica
_Maniobra de Kocher,con rotación visceral medial derecha
_Maniobra de Mattox rotación visceral medial izquierda
_Maniobra de Aird_Hellmans,movilización renal izq.
_Maniobra de Pringles
3._Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo ala clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Trauma(OIS_AAST)
_ GIV
4._Cual sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma ?
En rupturas agudas del diafragma,el abordaje,es por laparotomía,reduciendo los órganos intratoracicos, la reparación,se hace con sutura no absorbible,puntos continuos,técnica estándar,si la ruptura es crónica,los abordajes pueden ser combinados,con toracotomia y laparotomía.
5_.Que le realizaría ala lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere ?
_En este momento la cirugía de control de daños para la lesión del intestino,lo repararía, reavivando los bordes y anastomosis en un plano,y evacuación de la contaminación,localizada,colocación de un drenaje.
Saludos!
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