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Estimados participantes.
En esta ocasión haremos un ejercicio diferente, les anexo la parte 1 del caso clínico de esta semana. Ahí encontraran las instrucciones del ejercicio.
Saludos.
Dr. Felipe Vega Rivera
Saludos Dr.Vega, excelente semana, continuemos con animo el diplomado.
1.- Toracotomia anterior derecha, así como laparotomia por trauma abdominal contuso.
2.- laceración de arterias intercostales en la toracotomia, con hemotorax masivo y tórax inestable, durante la laparotomia trauma hepático a clasificar.
3.-Escenario 1: tórax inestable, con laceración de arterias intercostales, con hemotorax masivo secundario. toracotomia anterior, lavado y drenaje de hemotorax y fijación costal.
Escenario 2: trauma torácico contuso, fracturas costales, hemotorax laceración arterias intercostales y trauma hepático complejo. laparotomia extensa,c on empaqueta miento perihepatico y posterior cirugía secuencial, así como fijación costal y drenaje de hemotorax.
Escenario 3: trauma de órgano vascular abdominal, y de regio duodeno pancreática + trauma torácico, laparotomia con exploración retroperitoneal, y manejo del trauma según clasificación.Estimados colegas
ComentarioPlan quirúrgico
1) Laparotomía exploratoria
2) Packing preperitoneal
3) toracotomía (inestabilidad hemodinámica + TT 1400 ml)
Lesiones esperadas
1) trauma pulmonar
2) trauma hepático
Escenarios posibles y tratamiento: Cirugia control de daños
1) Trauma duodeno: reparación primaria
2) trauma páncreas: drenaje
3) Trauma diafragma: reparación
4) trauma intestinal: clampeoSaludos
Dr Joffre Palacios
EcuadorRespuesta 1 : En el caso mencionado debido al estado hemodinámico y la evidencia de sangrado por sonda de pleurostomía , requerira toracotomia para control y reparación de probables lesiones en arterias intercostales y contusión pulmonar. Y también debido a la evidencia de líquido libre en el FAST, esta indicada la Laparotomia exploradora.
toracotomía y Laparotomia ExploradoraRespuesta 2: En el caso de la toracotomia, lesiones vasculares relacionadas con el trauma en pared torácica, de arterias intercostales y probablemente contusión pulmonar.
En el caso de la LAPE, pueden ser :
Trauma Hepático
Trauma Duodeno pancreatico
Trauma de Organo Vascular Abdominal
Hematomas en zonas IIR, III,IV y VRespuesta 3:
En todo caso realizar una exposición adecuada mediante una incición xifopubiana.
1.- Lesión Hepática : encontrariamos abundante hemoperitoneo, por lo que se realizaría empaquetamiento de manera rápida y las maniobras de pringle, y de continuar auxiliarnos de el resto de maniobras de exclusión hepática ( Pinzado de ligamento hepatoduodenal, pinzado de vena cava inferior infrahepática suprarenal, Aorta supraceliaca y Vena cava inferior suprahepática ). Se requiere rotación visceral medial derecha (kocher, Catell Braasch)2.- lesión vascular : podriamos observar un hematoma retroperitoneal asociado en zona II derecha o zona III, IV y V . por lo que se tiene que realizar abordaje y reparación vascular o colocacion de shunt, como control de daños .
3.- lesión duodenal asociada : se deberá realizar revisión de todo el duodeno buscando, burbujas de aire periduodenal, bilis libre, bilis en pared de duodeno, hematoma periduodenal o peri rrenal derecho, llevando a cabo maniobras de Kocher y de Catell.
Opciones terapéuticas
– en la imagen parece haber detenido sangrado: compresión, hepatorrafia
– sangrado activo: empaquetamiento perihepático o intrahepático, angiografia
persiste sangrado, pringle + empaquetamiento
persiste sangrado: fracura digital y ligadura vaso
persistente sangrado: angioembolización REBOA REBOVC
Maniobras de exposición
– liberación de lig de fijación
– seg VIII puede asociarse a lesión del eje vascular, suprahepática derecha
Grado lesión
– Lesión grado IV
Reparación diafragma
– a través de la laparotomía, frenorrafia
Lesión intestinal
– Reparación primariaSaludos
buenas tardes, Saludos a todos, a nuestro coordinador y jefe. de nuestro diplomado. Dr. Felipe Vega
1.- realizar toracotomia anterolat. der. hemoneumotorax. der. inestable 1400ml. control con sutura mecanica. o tractotomia y sonda endopleural.
2.- lapatotomia control de daño trauma hepatico pb. lesion viscera hueca, diafragma y renal.lesiones Posible
ya las menciones trauma pulmonar der hemoneumotorax
pb lesion de diafragma
trauma hepatico, hemoperitoneo
descartar lesion renal. y duodena pancreatica.escenario Posible.
tractotomia der. y dreanje con sonda endopleural.
lesion de diafragma cierre primario con prolene 0
control de daño de lesion hepatica, con packing. revisión con maniobra de kocher, y cattell duodeno y retroperitoneo, renal der. vena cava inf.
sutura primaria de lesion duodenal. y drenaje
trauma pancreatico contuso drenaje.
primera fase
segunda fase, mejorar fisiologia del paciente.
tercera fase. cierre definitivo pared abdominal.Respuestas al foro semana 2 Módulo IV
DR. JULIO CESAR MORENO SANCHEZ dr_juliomoreno@hotmail.comPreguntas iniciales.
1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Activar protocolo de transfusión masiva y usar ácido tranexámico
Pasar a quirófano PREPARANDO EL PACIENTE DE CUELLO A RODILLAS PARA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS.
Se debe considerar VIGILANCIA ESTRECHA DE LESION TORACICA QUE AMERITE TORACOTOMIA, ya que la salida de sangre sonda de pleurostomía fue de 1400 ml, cantidad muy cercana a los 1500 que definen un hemotórax masivo, en virtud de lo anterior de seguir con un drenaje de más de 200 ml por hora sería indicativo de toracotomía.
Por otra parte la lesión pélvica ya fue estabilizada, de persistir el sangrado se debe realizar un EMPAQUETAMIENTO PREPERITONEAL y si contamos con una sala hibrida se debe considerar angioembolización por el servicio de radiología intervencionista.
como sería un HEMPOTORAX masivo, DE TAKL MANERA QUE SI SIGUE AUMENTANDO
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Lesión torácica que nos esté provocando un hemotórax masivo.
Lesión de bazo por la presencia de fracturas costales bajas del lado derecho.
Lesión vascular pélvica exanguinante.
Lesión a órganos genitourinarios y/o digestivos intrapélvicos.
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
ESCENARIO I.- Se prepara el paciente de mentón a rodillas y se inicias la laparotomía exploradora, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. Con esto se controla la hemodinamia del paciente por lo que se procede a realizar fijación costal y se da por terminada la cirugía de control de daños y pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.
ESCENARIO II.- Antes de iniciar la laparotomía hay salida abundante de sangre por sonda de pleurostomía de más de 200 ml en 10 minutos, razón por la cual se decide realizar toracotomía anterolateral encontrándose abundante sangrado debido a una lesión pulmonar por lo que se realiza resección no anatómica con engrapadora y evacuación del hemotórax, hay control de la hemorragia por lo que se coloca sonda pleural y cierre torácico.
De haber otro equipo quirúrgico se puede realizar en forma simultánea laparotomía exploradora para cirugía de control de daños y de no haber otro equipo quirúrgico a seguir entramos a laparotomía, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. Con esto se controla la hemodinamia del paciente por lo que se da por terminada la cirugía de control de daños y pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.
ESCENARIO III Se prepara el paciente de mentón a rodillas y se inicias la laparotomía exploradora, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. El paciente continua inestable hemodinámicamente, sin que exista otra causa abominal ni torácica de sangrado, se observa un gran hematoma expansivo en el retroperitoneo proveniente de pelvis, No contamos con radiología intervencionista para angioembolización, por lo cual se decide realizar empaquetamiento pélvico preperitoenal con una incisión Pfannenstiel, se aborda el retroperitoneo y se introducen 6 compresas, con esto se logra la estabilidad hemodinámica por lo que pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.PAUL ERNESTO CHARIS TRUJILLO
ernestocharis@gmail.com1.- Paciente quien a la colocación de sonda endopleural general debito de 1400 por lo que no cumple criterios de toracotomía de urgencias, por lo que se mantiene en observación de evolución clínica como de gasto por sonda endopleural sin descartar realizar toracotomía de urgencias, sin embargo presenta por el trauma cerrado de abdomen liquido de libre en Morrison e inestabilidad hemodinámica por lo que requiere laparotomía urgente, en estos momentos con fractura de pelvis documentada ya fijada.
2.-En caso de laparotomía exploradora se espera encontrar lesiones hepáticas a clasificar, así como duodenales, intestinales, bazo.
– En caso de presentar con inestabilidad y presentar debito de 200 cc por hora en la toracotomía de urgencias se espera lesiones pulmonares, hilio pulmonar.3.-
a.- Lesión Hepática : Con presencia de hemoperitoneo, por lo que de primera instancia requeriría empaquetamiento de manera rápida y las maniobras de pringle, y de continuar auxiliarnos de el resto de maniobras de exclusión hepática ( Pinzado de ligamento hepatoduodenal, pinzado de vena cava inferior infrahepática suprarenal, Aorta supraceliaca y Vena cava inferior suprahepática . Asi como valorar esto hemodinámico y grado de lesiones, en caso de no lograr repararlas y que persista con inestabilidad realizar cirugía de control de daños.
b.- Lesión duodenal : se deberá realizar laparotomía explorando todo el duodeno buscando salida de marial de características biliares bilis libre, bilis en pared de duodeno, hematoma periduodenal o peri rrenal derecho, llevando a cabo maniobras de Kocher y de Catell, valorando reparación y manejo de la misma dependiendo del grado de lesion.
c.- -En caso de lesion de bazo se encontraría hemoperitoneo importante por lo que se deberá realizar empaquetamiento asi como valorar realizar reparación o esoenectomia dependiendo de grado de lesion encontrada y esto hemodinámico del paciente.1. Inicialmente laparotomía exploradora por FAST positivo y debido a inestabilidad hemodinámica, cirugía de control de daños. La fractura de pelvis se encuentra fijada,y por el gasto de la sonda endopleural a la colocación no sería candidato a TDU, sin embargo de persistir gasto de 200ml/hr en las siguientes 3 horas requeriría toracotomía.
2. Lesión hepática, esplénica, diafragma, intestinal, renal, vascular abdominal.
Lesión de parenquima pulmonar o vasos intercostales.
Lesión vascular pélvica, genitourinaria.3. – Lesion hepática. probablemente debido a una lesión mayor y por la inestabilidad hemodinámica realizar empaquetamiento hepático, si continua con sangrado, Pringle para tratar de reparar la lesión.
– Lesión esplénica. empaquetamiento, reparación de lesiones, de persistir sangrado esplenectomía.
– Lesion intestinal. cierre primario para control de la contaminacion o de no ser posible el cierre primario, cierres proximal y distal con posterior reparación; de ser duodenal deberan realizarse maniobras de kocher y catell Braasch y cierre primario debido a la inestabilidad del paciente.buena tarde
¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Vigilancia de gasto por SEP después de los 1400ml, en caso de persistir un sangrado 200mlHr en la próximas 3 hrs valorar toracotomía si no se resuelve la inestabilidad hemodinámica posterior a la laparotomía abdominal y empaquetamiento como también a la fijación pélvica.
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Lesión hepática, Lesión esplénica, Lesión de mesenterio y víscera hueca, Lesión vascular pélvica
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
1er escenario: evidencia de lesión hepática que amerite sección de ligamentos de fijación, empaquetamiento y en caso de persistir sangrado realizar maniobra de pringle, si es posible hace ligadura selectiva de vaso lesionado en sitio de la lesión hepática. Una vez realizado en empaquetamiento y descartando otros sitios de lesión (no hay hematoma retroperitoneal), hace cierre temporal de abdomen, estabilizar paciente en UCI y reintervenir para verificar hemostasia.
2do escenario: evidencia de lesión esplénica, empaquetamientos, con mano izquierda pinzamiento de hilio esplénico y colocación de pinzas vasculares para control vascular, corte y ligadura para la esplenectomía.
3er escenario: lesión en mesenterio y víscera hueca: realizar control vascular de hemorragia en mesenterio, ligadura de ambos extremos intestinales para control de contaminación, al reintervenir ver la limitación de zona de isquemia intestina y ´poder realizar la resección y anastomosis.Estimado Dr. Vega, remito mis aportaciones.
Saludos cordiales y una felicitación a su estupendo equipo de colaboradores.1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Toracotomía de Urgencia Derecha y Laparotomía Exploratoria para control de daños (control del sangrado y de la contaminación). El control inicial mediante empaquetamiento en caso de ser un visible y de fácil acceso realizar ligadura o colocación de un shunt vascular temporal; si hay alguna lesión de tubo digestivo dejaría una sonda con globo para control de la fuga y contaminación.2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Tórax inestable con fracturas costales, sangrado de arterias intercostales y hemoneuromotórax
Abdomen con probable lesión vascular en Zona II L y en Zona Portal IV, con daño visceral esplénico, hepático y posible duodenopancreático.3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
Los puntos cardinales en los 3 escenarios implican: estabilización del paciente, identificación de los sitios de sangrado y hemostasia efectiva.
a) Paciente con una lesión hepática con lesión severa que puede incluir alguno de los siguientes vasos: cava suprahepática, retrohepática y venas suprahepáticas, la situación con estas lesiones es que son de difícil control y abordaje. Estos pacientes mueren por sangrado incontrolable o por falla hepática. Realizar control de la hemorragia mediante Maniobra de Pringe, compresión y empaquetamiento, si el sangrado cede y tenemos un empaquetamiento blanco se encuentra controlado el sangrado. Finaliza el procedimiento con un cierre abreviado.
b) Paciente con lesión de vasos retrohepáticos severa, se realiza cirugía de control de daños y si hay la posibilidad realización angioembolización. Si hay lesión dudenopancreática asociada realizar drenaje, evitar contaminación y no intentar hacer procedimientos de mayor consumo de tiempo.
c) Encontramos una lesión transfixiante en el parénquima hepático, que no cede con el empaquetamiento, podemos introducir una sonda de Sengstaken-Blakmore o sonda de foley a fin de utilizar la presión del balón como hemostática.Saludos cordiales
Rosy GCOMENTARIO 2
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Exposición mediante maniobras de Pringle , compresión y Packing
En caso necesario la exclusión hepática
Si esta indicado realizar Control de daños, control de la contaminación y cierre abreviado.
Ligadura selectiva
Resección Hepática de Tejido desvitalizado
Se puede realizar para la mejor exposición la extensión transversal subcostal.
Se podría utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore para lesiones transfictivas
Dren hemostático tipo Birolini
En ocasiones ligadura de arteria hepática y Liver BAG2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
En estos casos se requiere realizar tres maniobras con el objetivo de controlar la hemorragia, las cuales serian la maniobra de pringle, la compresión y el packing,
Primero maniobra de pringle, si a pesar de realizarla continua el sangrado se debe identificar probable sitio de sangrado arterial o venoso y tratar de realizar ligadura selectiva. (el sangrado arterial podría ser de arteria hepática y podría controlarse mediante pinza en curvatura menor), el venoso podría venir de supra hepática o cava retro hepática,
aquí hay que considerar que el riesgo de desarrollar un sangrado importante por lesión de eje vascular, que estaría dado por la ubicación de la lesión en segmento VIII.
De sospecharse lesión de vena cava supra hepática o retro hepática realizar maniobras de exclusión Hepática. (aunque parece ser que la lesión es mas posterior y lateral segmentos VI, VII y VIII)
Si el sangrado persiste a pesar de la maniobra de pringle y la compresión, se puede realizar control de daños con Panking formal de manera cefalocaudal.3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Grado IV
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
La lesión diafragmática seria grado IV que es una laceración de mas de 10 cm con perdida de tejido de menos de 25 cm. se realiza reducción de la herniación hepática y reparación con sutura no absorbible monofilamento de un cero (preferiblemente polipropileno), con sutura continua y anclada, comprobada con un incremento de la presión intratorácica para corroborar la integridad.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
Depende, si se presenta acidosis, hipotermia, necesidad de transfundir mas de 5 litros de sangre y hemoderivados o mas de 12,000 de reemplazo, o una perdida estimada de 5000, que indique una cirugía de control de daños se deberá realizar control de la hemorragia mediante las técnicas ya descritas y el control de la contaminación mediante ligadura del segmento intestinal afectado, yo diferiría la reparación intestinal.
Pero sin no hay criterios para cirugía de control de años se podría intentar la reparación.1. vigilar el gasto por la SEP, ya que 1400 no la convierten aún en hemotórax masivo, así que no es candidato a TDU,pero si tuviera el recurso, se beneficiaría del REBOA. Por radiografía simple de tórax no se pueden valorar los criterios para llevar a un paciente a fijación costal, procedimiento que también consume tiempo y reservas del paciente. Lo que sí se haría y es urgente, además del REBOA si se contara con este, sería CCD abdominal, ya que la cinemática del trauma nos orienta al sitio de mayor compromiso.
2.Lesión hepática, órgano vascular abdominal, retroperitoneo y pancreatoduodenal, sin restar importancia por la baja incidencia a una enla unión esofago-gástrica.
3.-trauma hepático-empaquetamiento
trauma OVA, retroperitoneo- reanimación asistitda por balón y ccd
trauma de la encrucijadapancreato-duodenal- dependerá de la lesión encontrada, ccd.
en todas, manejo con abdomen abierto y ante persiatencia de sangrado por la fx de pelvis, también empaquetamiento.Buena noche, saludos.
Parte 1.
1.- El plan quirurgico sería LAPE ya que tiene un FAST positivo e inestabilidad hemodinámica. Ya cuenta con sonda y fijación de pélvis.
2.- Esperaría encontrar hemoperitoneo, lesión hepática, o de organo vascular, también podría ser lesión diafragmática, bazo o de intestino delgado.
3.- Primer escenario: lesión zona IV de retroperitoneo: Ligamento hepatoduodenal: realizar maniobra de pringle, si cede realizar packing cefalocaudal,si no cede clampeamiento de curvatura menor del estómago.
Segundo escenario:Ruptura de la Arteria hepática, gastroepiploica, gastroduodenal, gástrica izquierda: Ligadura de la arteria sangrante.
Tercer escenario: Lesion de duodeno: realizar maniobra de kocher y cattel, realizar cierre primario en grado 1,11,111 y en IV Y V control de daños ligando los cabos duodenales, ligando el coledoco, realizando rafia de páncreas con no absorbible, drenajes y cierre temporal del abdomen.
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