Trauma de cuello

[Jaime Salvador Pezzat Saidi]

Buen dia interesante ver los temas de trauma y casa uno tiene muchas preguntas. En este cash de trauma de Cuello, me puede Dacir Domo manejas lesions traquea us reaperacion y combo evitar la estenosis tan temida por nostrils los cirujnos, y toro como reparar las lesiones de nervio laringeo recurrente o qué medidas tomar.

[Demian Trueba Lozano]

Una vez hecho el diagnóstico, la prioridad del tratamiento consiste en asegurar una vía aérea de manera satisfactoria sin descuidar la estabilización de la columna cervical. 1) La mayoría de las lesiones que ocasionan obstrucción traqueal pueden asegurarse de manera satisfactoria mediante intubación orotraqueal o nasotraqueal (si es posible, con ayuda de instrumental óptico, como broncoscopio flexible o videolaringoscopio) y solo 8-27% ameritarán traqueostomía de emergencia. 2) En las lesiones penetrantes sin transección total de la tráquea, es ideal llevar a cabo intubación orotraqueal o nasotraqueal (de igual manera, si es posible, con ayuda de instrumental óptico) y asegurar que la cánula ha llegado por debajo de la herida. 3) En las lesiones penetrantes con transección total de la tráquea, es necesario canular la vía áerea a través de la herida abierta en el cuello. En las tres situaciones, la justificación del proceder es que “es la manera más rápida y sencilla de hacerlo sin implicar una solución de continuidad adicional en la tráquea” como ocurriría al generalizar la decisión de efectuar cricotiroidotomía/traqueostomía de emergencia en todos los casos (e implica que la canulación de la vía aérea difícil sea una competencia adquirida por el cirujano de trauma). Por otra parte, en caso necesario, se sugiere llevar a cabo traqueostomía en lugar de cricotiroidotomía porque las lesiones suelen tener una localización muy distal con respecto del sitio de inserción de la cánula en el segundo procedimiento mencionado.
En cuanto a la reparación definitiva de las lesiones, es importante mencionar que, en muchas ocasiones –y dependiendo no solo de los recursos y la capacidad técnica disponibles, sino de la estabilidad del paciente—su realización en agudo puede no ser la mejor decisión. El proceder debe ser individualizado y en ningún momento debe descartar la posibilidad de llevar a cabo procedimientos quirúrgicos secuenciales o el beneficio de un abordaje multidisciplinario. Una vez mencionado esto, es importante saber que 1) la mayoría de las lesiones “menores” (es decir, <1/3 de la circunferencia traqueal y laceraciones en la mucosa sin fuga aérea) pasarán desapercibidas durante la evaluación aguda del paciente y sanarán sin requerimiento de reparación quirúrgica sin secuelas relevantes en la mayoría de los casos. 2) El abordaje del resto de las lesiones traqueales deberá ser individualizado de acuerdo con la localización de la lesión y la presencia o ausencia de lesiones asociadas que ameriten “adaptaciones” del abordaje o incisiones adicionales; puede variar entre incisiones similares a las empleadas para llevar a cabo una tiroidectomía, incisiones “cervicotorácicas” con división del manubrio esternal y toracotomía derecha (la esternotomía media completa ofrece pocos beneficios para el abordaje de las lesiones traqueales). 3) Las rafias y anastomosis se pueden llevar a cabo con seguridad con suturas absorbibles 3-0 e –idealmente—deben cubrirse con un colgajo pediculado de músculo, grasa pericárdica o pleura, dependiendo de su localización.
El riesgo de estenosis traqueal es inherente a cualquier trauma en vía aérea, pues se trata de una respuesta idiosincrática del paciente que puede ocurrir incluso en traumas “mínimos”. Aunque esta respuesta histológica está relacionada con algunos factores bien establecidos por la literatura (como la intubación prolongada) es muy difícil predecir cuál paciente la va a desarrollar y cuál no; por lo cual, la adhesión a los principios generales de manejo para cualquier tipo tejido (mínimas manipulación y devascularización, desbridación minuciosa, empleo de la sutura con el menor calibre aceptable para la tensión del área, etc.), que reducirá la respuesta inflamatoria local y sus efectos deletéreos, es la única herramienta disponible para prevenirla. Una vez que aparece esta complicación, siempre se beneficiará del manejo multidisciplinario, pues –dependiendo de su extensión y complejidad—su tratamiento podrá implicar desde dilataciones endoscópicas secuenciales hasta una resección de anillos traqueales con anastomosis (y riesgo de desarrollar una nueva área de estenosis). Este mismo principio aplica para las lesiones del nervio laríngeo recurrente, cuya resolución podrá implicar desde rehabilitación ventilatoria hasta procedimientos quirúrgicos secuenciales. En ambos casos, es importante no “desasegurar la vía aérea” y considerar estudios complementarios, inclusive interconsulta con otorrinolaringología o cirugía de tórax, para determinar la extensión del daño y las posibilidades terapéuticas con el mejor pronóstico para el paciente. En cualquier caso, es importante mencionar que “no necesariamente todos los problemas del paciente deben ser resueltos en un solo evento quirúrgico por el cirujano de trauma”.

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