Foro de discusión – Módulo IV – Curso Avanzado de Heridas

[Academia Virtual AMCG]

[Diana Chavez]

Estimados alumnos, el foro de discusión correspondiente a esta unidad se enfoca en aquellas lesiones ulcerosas con componente mixto (arterial y venoso)
Este es el caso de un paciente femenino de 65 años de edad, fumadora crónica a razón de 2 cajetillas diario desde hace 46 años, con factores de riesgo para enfermedad venosa: obesidad grado 1, sedentación prolongada, antecedente de trombosis venosa profunda hace 16 años tratada con anticoagulantes y acude por presentar esta lesión desde hace 1 mes, refiere exudado seroso abundante, dolorosa, ultrasonido doppler arterial reporta calcificación de trayectos arteriales, sin datos actuales de trombosis.

Discutiremos:

Se debe de aplicar compresión para el cierre de la úlcera venosa?
Qué nivel de compresión se debe ocupar?
Qué método de desbridación elegir en este caso?

[Jesus Rocha Rojas]

Buenas noches, en este caso tenemos una ulcera venosa, sin embargo por antecedentes de tabaquismo y resultados de doppler, yo pensaria que en ella como manejo inicial no se deberia usar compresion para el cierre de la ulcera, sino que se deberia valorar en primera instancia revascularizacion y posteriormente al tener un ITB dentro de parametros, podriamos usar compresion como terapia angular de la ulcera venosa con una presion de 30-40 mmHg. El metodo de desbridacion sugerido en este caso seria una desbridacion suave, con agua simple y la colocacion de apositos y posteriormente parches hidrocoloides, acompañado de un vendaje compresivo. Claro se tiene que hacer una valoracion integral, suspender el tabaquismo.

[Diana Chavez]

Este caso es un ejemplo de patología mixta, en esta paciente previo a la lesión no se documenta ningún dato de enfermedad arterial, por lo cual podríamos realizar un desbridamiento suave, sin embargo si no tenemos la posibilidad de hacer medición del ITB es importante que palpemos los pulsos arteriales a todos los niveles; sin duda la suspensión del tabaquismo es primordial en este manejo.

Sin embargo, recordemos que la evidencia nos dice que es posible ocupar compresión baja en estos casos, (15-20 mmHg) a fin de mejorar el edema y reducir el exudado

[Juan Manuel Lopez Lopez]

Buena tarde.
De acuerdo a lo revisado en las sesiones de éste módulo. Primero se se debe realizar la valoración integral y completa de la paciente, como bien se señala, retirar el tabaquismo, suspenderlo, fomentar la disminución del peso con plan de alimentación y ejercicio (mejorar los factores de riesgo). Comprobar la presencia de pulsos, ITB, y pues ya contamos con Doppler que nos señala calcificaciones de trayectos arteriales, así que de no contar con ITB se puede pedir una angiotomografía para valorar mejor la irrigación de la extremidad. De tratamiento farmacológico, nos serviría la aspirina que está indicada en úlcera venosa y en enfermedad arterial.

Dependiendo del ITB, o en caso de no poder realizarse, el hallazgo de pulsos distales así como permeabilidad arterial en el doppler arterial o Angiotomografía, y siempre y cuando no se requiera primero una revascularización, la compresión recomendada sería una Tipo 2 o moderada que nos brinda un grado de compresión en el tobillo de 22 a 29mmHg.

El tipo de desbridación, al tener componente arterial, se haría, en caso de ser necesaria la revascularización, luego de ésta y sería de tipo autolítico preferentemente.

Saludos.

[Diana Chavez]

Excelente análisis estimados alumnos, les comparto las imágenes de la angiotomografía para el análisis y comentar el tratamiento que se llevó a cabo con la paciente.
Saludos

[Ricardo Gonzalez Castillo]

1.- No se debe efectuar compresión hasta determinar el grado de insuficiencia arterial
2.- Después de evaluar la insuficiencia arterial . Es necesario la revascularizacion.
3.-Posterior a la revascularizacion se puede efectuar compresión dependiendo del IBT.
4.- La desbridación debe ser una suave no agresiva que permita la reepitelización de la úlcera

[karelias_rivera]

1. Realizar cambios en el estilo de vida de la paciente, iniciando con suspender tabaquismo y bajar de peso, mejorar las condiciones de la paciente.
2. Realizar desbridamiento, es una úlcera mixta, no realizar compresión, valorar el ITB.
3. Realizar revascularizacíón

[Diana Chavez]

Excelente análisis estimados alumnos; quisiera comentarles la resolución del caso. Conforme a los imágenes de la angiotomografía, no hubo requerimiento de revascularización, sin embargo, se utilizó compresión de 15-20 mmHg, con lo que mostró disminución importante del exudado y se manejó inicialmente con uso de apósitos hidrocoloides y posteriormente uso de plata nanocristalina. Se apoyó el manejo con nutriología y continuar con el uso de antiagregantes, además de la suspensión definitiva del tabaquismo

[Oscar Uzquiano]

Buenas noches,
La úlcera que se muestra efectivamente fue protocolizada adecuadamente antes de iniciar el tratamiento específico de esta manera se estableció que el pronóstico era favorable con el tratamiento sistémico con antiagregantes, suspensión de tabaquismo y control dietético además del manejo local con vendaje de baja presión junto con los apositós referidos.

[Diana Chavez]

Estimados alumnos, les agradecemos mucho su entusiasmo y su ánimo de aprendizaje en estos temas, que constantemente son un reto para el cirujano general, y que desafortunadamente en nuestro país, cada vez encontramos mas pacientes con patologías de difícil control.
Los felicito por llevar a término este curso y los motivo a seguirse actualizando con los cursos de la Academia Virtual de la AMCG.
Cualquier duda no duden en contactar al equipo de profesores.
Saludos 🙂

[Enrique Octavio Gaviña Medero]

Se debe antes que nada determinar el grado de insuficiencia arterial con ITB , presión de las 4 extremidades etc, luego con estudios especiales como angiotac valorar la revascularizacion, y después ver si es candidata a terapia de compresión, claro que antes de todo solicitar apoyo a la clínica de adicciones para superar el hábito tabaquico y a nutrición para la disminución de peso

[VICTOR MANUEL PIÑA FLORES]

Interesante caso.
Debe tener abordaje multidisciplinario.
Nutrición: disminución de la obesidad
Activador físico o ella misma iniciar la deambulación con un patrón de la marcha donde primero pise el talón y luego la punta con un calzado adecuado, al estar acostada puede ser posible utilizar medida antiedema y de retorno venoso.
Plan para tratamiento y eliminar la adicción al tabaco por su implicaciones múltiples.
Al no ser posible el índice tobillo brazo, se puede utilizar dedo brazo, ya tenemos datos de aterosclerosis por el Dopler, de acuerdo a su función renal, solicitar angiotomografía para valorar si es candidata a revascularización en caso de no ser candidata valorar el uso de elastocompresión alrededor de 15 a 20 mmHg, utilizando apósito primario en la herida posiblemente hidrocoloide, posiblemente también candidata al uso de apósito con plata nanocristalina.

[Carlos Alejandro Álvarez Reyes]

Excelentes ponencias . Interesante caso , iniciaría con el retiro de factores de riesgo precipitantes tabaquismo, referir a nutrición para control de peso disminuir el consumo de grasa, perfil de lípidos para valorar uso de estatinas ,nivel glucémico y nivel de tensión arterial controlados, insistir en ejercicio moderado de acuerdo a la tolerancia del paciente (cuando cure la herida lo ideal natación).
Para ver el grado de insuficiencia arterial periférica no olvidar la clínica estado de la extremidad ,color, temperatura, pulsos, al no tener de primer instancia ITB.
Compresión leve hasta determinar el grado de afectación arterial o si es candidato a revascularización
Desbridación autolítico por componente mixto de úlcera
Apósito de plata
Pentoxifilina -Acetil salicílico
Referir angiología para valorar revascularización

Pregunta hablando de marcas comerciales en cuanto el tipo de apósito hidrocoloide, plata nanocristalina, apósito autolítico cuál es el que utiliza en su práctica diaria?
saludos

[Autor]

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