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El tratamiento quirúrgico es parte importante en las lesiones por presiones con grave complicación infecciosa y amerita un tratamiento agresivo-
Que opciones terapéuticas pudiera tenerBuena tarde.
Respecto al caso de la Lesión por Presión (LPP), mostrado en la fotografía, lo primero es una evaluación completa del paciente, clasificar la lesión con una escala validada, no solamente abordar la lesión como una unidad, sino al paciente como un todo, por ello, un manejo multidisciplinario, si es necesario y dependiendo de las patologías de base, así como estado nutricional, factores de riesgo, etcétera. De acuerdo a las guías de practica clínica y consensos, así como estudios de laboratorio y gabinete, y a sí hay datos de infección, comenzar la antibioticoterapia de forma no empírica. En lo que respecta al manejo quirúrgico podemos realizar una desbridación con bisturí, aunque cruenta, pero es la que tenemos a la mano en la mayoría de los Hospitales, o bien preferir un desbridamiento con dispositivos que aportan un jet de agua y aire como el Versajet, y lo podemos combinar con el empleo de terapia de presión negativa y posteriormente el empleo de otro tipo de materiales y apósitos avanzados. No se recomienda actualmente el dejar una colostomía “protectora” a todos los pacientes. Además resulta importante que después se haga hincapié en los cambios posturales y el uso de dispositivos para liberar la presión.
Buenas tardes,
De inicio se debe interrogar al paciente sobre los antecedentes si padece cronicodegenerativos y la causa de la falta de movilidad de parte del paciente
Posteriormente establecer el estado metabólico, nutricional y de repuesta inflamatoria que tenga él paciente en base a paraclínicos de laboratorio y de gabinete a fin de establecer afección ósea. De acuerdo a los resultados determinar la participación de otras especialidades.
De inicio se debe de usar un colchón que distribuya el peso y disminuya la presión sobre salientes óseas esto junto a cambios de posición debiendo tener el apoyo de familiares para ese fin
Sobre el manejo propio de la lesión si bien aparentemente es superficial se desconoce la profundidad alcanzada por la isquemia por lo que se de retirar la escara en quirófano y valorar mayor debridación. Se asocia manejo antibiótico y se tomaría muestra para cultivo de encontrarse material infeccioso
No se descarta manejo avanzado con presión negativa o apósitos así como la participación de otros profesionales como cirugia plastica y psicologíaAtte Dr Óscar Uzquiano
En este caso debemos conocer antecedentes del paciente y comorbilidades para poder abordar al paciente de forma integral. En este caso de la imagen se aprecia tejido necrótico, el cual debe ser desbridado en quirófano bajo sedación, para poder realizar una revisión exhaustiva, valorar los bordes y la profundidad de la UPP. Se deberá tomar biopsia e iniciar antibioticoterapia de forma empírica y de acuerdo a resultados normar conducta. De acuerdo a hallazgos, valorar uso de apósitos o de presión negativa, para continuar el tratamiento. Se deberá educar a los famliares, ya que la prevención de las UPP es la mejor opciones, esto mediante movilización del paciente en cama. Se deberá sugerir uso de colcho de presiones alternas entre las medidas de prevención.
Se trata de un paciente con una ulcera por presión a nivel de sacro y coxis, abarca una amplia superficie, esta cubierta por una escara necrotica, los bordes se ven desvitalizados, tiene secreción purulenta, seguramente el paciente cursa con un proceso infeccioso severo a ese nivel, por el tamaño de la lesión es de avanzada evolución. Lo primero es investigar en que condiciones generales se encuentra el paciente, saber porque razón no se mueve, porque se la pasa en cama, posteriormente a esto realizar un buen lavado quirúrgico para retirar el tejido desvitalizado, lo cual seguramente requerirá de diversos procedimientos quirúrgicos, averiguar en que grado se encuentra la ulcera, ya que llevemos a cabo todo esto sera necesario utilizar algún parche que nos permita mantenerla limpia y sin secreción, aunque lo mas importante serán las recomendaciones generales que se den al familiar y al mismo paciente si es posible; los cambios de postura, la utilización de ciertos dispositivos automáticos, la higiene del área afectada, la movilización del paciente.
Yo quisera agregar al tratamiento la educación al familiar o cuidador primario sobre el uso de colchón de presión alterna o de agua, así como el uso de grúas para la movilización constante del paciente, lo máximo recomendado para el cambio de posición es hasta 3 hrs; el uso de zalea también es buena opción para los pacientes que no pueden adquirir el colchón; aunado al uso de apósitos de descarga en sacro, salientes óseas y talones, así como los ácidos grasos hiperoxigenados. Sin olvidar la mejor nutrición posible del paciente con apoyo de suplementos alimenticios
Antes de ofrecer una opción terapeútica, es importante investigar los antecedentes del paciente, porque se genero esa ulcera por presion, comorbilidades asociadas, y lo más importante, si el paciente se encuentra postrado, quienes son sus principales cuidadores, ya sea la misma familia o alguien encargado, sobre todo porque a pesar de nosotros ofrecer un tratamiento, si las condiciones del paciente y su entorno no es favorable, tiene alto riesgo de recaida, infección, como comentan los compañeros la educación familiar es lo más importante, los cambios posturales cada 2 horas y el estado nutricional.
Una vez aclarado esto, en cuanto a opciones terapeuticas, se debe realizar una debridación mecánica para poder establecer el grado de ulcera y normar el tratamiento, que puede ir desde apositos hidrocoloides hasta terapia de presión negativa, valorar datos de infección y respuesta inflamatoria sistemica, y normar si se manejara de forma ambulatoria y intrahospitalaria.La nutrición juega un papel relevante en la cicatrización de las heridas. Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrización de las LPP, sino que también puede evitar la aparición de estas, al igual que complicaciones locales como la infección
La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado en el lecho de la herida constituye un obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de una manera adecuada y óptima, y favorece el crecimiento bacteriano por ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana y el riesgo de infección.
El paciente debe de ser tratado en forma integral:
1.-Antecedentes de patologías crónico-degenerativas
2.- Estado actual del paciente y tiempo de evolución
3.- Tratamiento de su estado metabólico
4.- Desbridación de la lesión y curaciones y administración de antibióticos dependiendo de los cultivos
5.- Aplicación de curaciones y lavados para mantener la úlcera limpia
6.- Adiestramirnto del perdonado de salud y/o familiares para su movilizaciónEvaluar al paciente considerando su entorno ya que si el paciente es totalmente dependiente,en semiabandono y no haya cuidadores se ensombrece el pronostico ya que a pesar de nuestros esfuerzos no habrá mejoría o se presentará un cuadro similar o mas grave con consumo de recursos ya de por si limitado(lo mas probable)
Continuamos entonces con saber que personal define nuestro equipo multidisciplinario
1)Valoración psicológica,nutricional y médica completa
2)Hasta que punto el paciente coopera
3)Presencia de sepsis,toma de cultivos y biopsia
4)Desbridación agresiva e inciio de antibioterapia empírica en espera de resultado de antibiogramas,siempre considerar antipseudomona,claSIFICAR la herida
5)Considerar diferentes apósitos según características de la herida,oxigeno hiperbáricos,terapia VAC,injertos
6)Plan de rehabilitación y prevención de recaidaIgual que el paciente del primer caso se debe manejar en forma integral, hacer una historia clínica completa además de pedirle estudios de laboratorio y radiología, etapificar la herida, comenzar antibioticoterapia empírica hasta que estén los resultados de los cultivos, aseo quirúrgico extenso hasta retirar todo el tejido desvitalizado dejándo sólo tejido viable, etapificar la herida y usar apósitos de plata y terapias tipo VAC y cámara hiperbárica, en ocasiones y según el caso se debe recurrir a colostomía derivativa en asa para mantener limpia la zona anogenital y glútea ya que las UPP están en zona sacrococcígea y dependiendo de la evolución lo que vaya requiriéndo como rotación de colgajo o colocación de injertos, y obviamente prevenir nuevas lesiones con las medidas profilácticas que ya conocemos como el colchón que alterna los puntos de apoyo y cambios frecuentes de posición del paciente, sin olvidar la consulta psicológica y nutricional, además de tratar al unísono sus otras comorbilidades. Hay que estar en contacto con sus familiares y cuidadores para que cooperen en el rápido restablecimiento del paciente ya que no en pocos casos la causa de éstas úlceras son el descuido y hasta cierto punto el abandono del paciente . gracias
Indudablemente las UPP son casos complejos, que son evitables la mayor parte de las veces, siempre y cuando se piense en esa posibilidad.
La participación de la familia en su manejo es un asunto fundamentalEn estos pacientes lo primero es realizar una evaluación completa del paciente con la finalidad de identificar comorbilidades y factores de riesgo para presentar este tipo de lesiones, además el solicitar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para integrar un diagnóstico integral del paciente. Posteriormente clasificar el tipo de ulcera. Indicar antibioticoterapia en caso necesario. Proceder a realizar desbridación de la ulcera, cultivo en caso necesario, con la desbridación determinaremos la magnitud y el involucro de la misma, y en base a esto valorar el uso de alguna terapia de manejo avanzado de heridas como Terapia de Presión Negativa, el uso de ápositos, etc. No olvidando que el manejo mas importante es prevenir la formación de Ulceras por Presión y esto es educando al paciente y familiar y la base de todo ello es la movilización frecuente, el uso de colchón que alivie la presión, mantener un buen estado nutricional, etc.
Esperando que éste paciente ya haya sido abordado desde el interrogatorio, sus antecedentes de imporntancia, como lo son crónico degenerativos, su red familiar y social, su red o sustento económico y acceso a los servicios de salud y solo nos pregunta el enfoque quirúrgico, pues a éste paciente le realizaría escarectomía de ésta lesión hasta realizar un debridamiento completo, tomar cultivos si es necesario, posterior a ello el uso de apósito primerio y secundario posiblemente de inicio, no descarto la posibilidad de sistema de presión negativa.
continuar el manejo multidisciplinario de acuerdo a sus patologías, por ej, medicina interna y/o geriatría por ej. rehabilitación, psicología, por ej.Visión holistica de nuestro paciente
Consideraría por la imagen aportada, ver estado actual si mi paciente ingresa con datos francos de sepsis o no, de ese punto partiría mi manejo medico
Se podría clasificar mediante time, posterior valorar grado de UPP(en qx)
Se manejara de manera interdisciplinaria en caso de ser requerido en base a los antecedentes de nuestro px
En caso de sepsis, urgente a qx para debridamiento y posterior toma de cultivo y antibiograma, manejo de liquidos, colocacion cvc (lo mas probable px desnutrido) colocación de sonda foley, curaciones en piso, pudiese usar VAC para preparar lecho de herida en caso de solicitar IC a CPR
En caso de que mi paciente no llegue en dicho estado, mejoraria estado metabolico, para posterior ingreso a qx, debridamiento y toms de cultivo-antibiograma, cursciones en piso, antibiotico empirico(posterior a resultados cambiar), terapia vac, valorar injertos dermocutaneo con servicio correspondente
Insistir en educación tanto de familiares como el paciente
Vigilancia por medio del consulta(en caso de buscar cierre por segunda intencion, vigilar disminucion apropiada de herdia)
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