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Las Ulceras atípicas frecuentemente son un dolor de cabeza debido a que no evolucionan como lo tenemos contemplado
este es el caso de un paciente masculino de 47 años con antecedente de Diabetes Mellitus de 10 años de evolución tratada con metformina con pobre control, antecedente de hace 10 años la inyección de polímero en región glútea bilateral y acude con esta lesiónel siguiente foro de discusión implica:
Importancia de los antecedentes en la evaluación inicial.
abordaje sugerido?
es necesario manejo conjunto?
cual sería la implicación del cirujano generalBuenas tardes,
Definitivamente al paciente debe de ser interrogado investigando
– frecuencia del toma de mercromina
– tiempo de evolución con las lesiones y la historia de la enfermedad
– si padece alergias
De inicio el paciente debe de ser valorado con lo siguiente
– paraclínicos de laboratorio a fin de determinar el estado metabólico que por el antecedente mencionado de mal control de la diabetes es muy probable que necesite estabiliazación por lo que se solicitará valoración para manejo conjunto a medicina interna o endocrinológica. También se valorará el grado de respuesta inflamatoria sistémica y el estado de nutrición
_ paraclínicos de gabinete (usg) a fin de determinar si existen colecciones y planear la exploración quirúrgica
(Rx) verificar si existe compromiso articular en rodilla entonces se requiere de manejo también por radiología
– definitivamente el paciente requerirá de manejo quirúrgico probablemente varias veces por lo que se debe solicitar manejo por psicología
– Como cirujano el paciente requiere ser sometido a aseo quirúrgico debridando tejido necrótico y retirando la mayor cantidad de tejido extraño (polímero) se debe asociar antibióticoterapia con doble o triple esquema que puede ser modificado posterior al resultado del cultivo y antibiograma
– Además por la extensión de las lesiones se necesitará el manejo con cirugía plastica
– Por la respuesta al modelante es adecuada la valoración por reumatologíaAtte Dr Óscar Uzquiano
Buena tarde.
Referente al abordaje de éste caso en particular, realizar el abordaje del paciente como un todo, no solamente de las lesiones que presente, por ello la atención integral y holística del paciente está dirigida a todos los factores que contribuyen y afectan la herida, como lo son el estilo de vida y las comorbilidades. En el abordaje se debe ver el tiempo de evolución, la etiología (que en éste caso ya la sabemos), localización y topografía, profundidad, fase de la herida y factores que impiden la cicatrización.La toma de estudios de laboratorio y gabinete no solamente para valorar el estado metabólico, sino demás parámetros de utilidad y también para evidenciar datos de infección, extensión de las lesiones y compromiso de cavidades o articulaciones, por ello resulta de utilidad pensar en realizar estudios de imagen como US, TAC o IRM dependiendo de lo que se sospeche, así como la toma de cultivos con antibiograma para instaurar el esquema de antibióticos más apropiado y justificado, nunca empírico. El manejo multidisciplinario es clave, involucrando a medicina interna/endocrinología para el control metabólico, secuelas derivadas del padecimiento, estado nutricional, emocional, las reconstrucciones por parte de Cirugía reconstructiva una vez que se haya logrado el control del paciente y sea factible una reconstrucción, así como rehabilitación física. Clasificar las lesiones con una escala validada, en éste caso, aunque el paciente es diabético, no nos serviría la de WiFi; así mismo el tratamiento elegido debe seguir un algorítmo de acción como TIME (TIMES), DOMINATE, NERDS/ STONES y la mejor técnica para desbridar o que tengamos al alcance y tratamientos adyuvantes de acuerdo al caso, como TPN, TOHB, apósitos avanzados, etc. El papel del cirujano es fundamental en todo el proceso, no solamente en desbridar y aplicar alguna técnica para el cierre de heridas, sino va desde el abordaje inicial del paciente hasta el seguimiento una vez que haya sido dado de alta. Debe ser el líder del equipo multidisciplinario.
Saludos.
Juan Manuel López l.Pável Carrillo Alvarado.
En el abordaje inicial son de especial importancia los antecedentes ya que estos nos orientan hacía algunas patologías que requieren de manejos específicos y son esenciales en abordajes de patologías de mayor complicidad como en la observada en las imágenes.
Este paciente debe ser abordado de manera multidisciplinaria para tratar de mejorar el pronóstico y resultado de su tratamiento, es importante el control metabólico por parte de un servicio de medicina interna y nutrición, deben realizarse exámenes de laboratorio para descartar datos de infección sistémica y conocer el estado metábolico y conocer si existe compromiso renal por la Larga evolución de la diabetes mellitus con mal control, valoración por parte del servicio de cirugía plástica posterior al abordaje del servicio cirugía generalizara valorar la necesidad de ratación de colgajos o manejo de las complicaciones estéticas.
La importancia del cirujano en este tipo de pacientes complejos es que el debe orquestar el manejo conjunto, realizar el abordaje inicial, manejar la úlcera, toma de biopsia, debridación en caso de ser necesario, solicitar las interconsultas por los otros servicios según se vayan requiriendo.
Saludos.Importancia de los antecedentes en la evaluación inicial.
Los antecedentes son importantes, debido a que a partir de estos se manejara al paciente de una forma integral. Sabiendo el antecedente de DM, tenemos que hacer énfasis en control glucémico, debido a que esto retrasa la cicatrización y también por el tiempo de evolución debemos esperar un daño a nivel de la microvasculatura. Por el antecedente de inyección de polímeros, podríamos esperar que esta sea un complicación tardía y es esperado; gracias a este antecedente podremos guiar la terapia.
abordaje sugerido?
Valorar de forma integral al paciente, solicitar laboratorios a la llegada del mismo, para valorar datos de respuesta inflamatoria sistémica, niveles de glucosa, idenfificar niveles de creatinina para descartar enfermedad renal, niveles de electrolitos. Se deberán solicitar estudios de imagen, para descartar presencia de gas, datos de osteomielitis y hasta donde abarca el compromiso. Se deberá realizar lavado desbridación, toma de biopsia-cultivo, inicio de antibioticoterapia de forma empírica y de acuerdo a resultados guiar la antibioticoterapia; considerar usos de presión negativa, de acuerdo a hallazgos quirúrgicos.es necesario manejo conjunto?
Si, para control de comorbilidades y en un futuro rotación de colgajoscual sería la implicación del cirujano general
El cirujano general, es quien recibe en primera instancia estos pacientes en la áreas de urgencias de la mayoría de los hospitales, cuando acuden por este tipo de patologías, y es quien debe tener los conocimientos para tratarlo y poder hacer un manejo integral de la patología y obtener los mejores resultados en beneficio del pacienteImportancia de los antecedentes en la evaluación inicial.
Como en todo paciente los antecedentes son importantes, mas a aun en este tipo de padecimientos, ya que comorbilidades preexistentes alteran de manera directa o indirecta la cicatrización y regeneración de los tejidos, pudiendo condicionar la mala evolución del padecimiento. El tipo de herida, el tiempo de evolución, los tratamientos previos, su localización son otros datos de mucha utilidad para el abordaje de la herida.
Abordaje sugerido?
Éste dependerá de el tiempo de evolución, la localización, los tratamientos previos, el estado general de salud del paciente, en este caso pues se trata de un paciente diabetico con muy mal apego al tratamiento, lo que impacta directamente en la evolución de la herida, de primera instancia pues es necesario un buen control metabólico y un buen lavado de las heridas a fin de retirar el tejido desvitalizado y dejar limpio el fondo y los bordes de la herida.
Es necesario manejo conjunto?
Me parece que si, es necesario un manejo conjunto con medicina interna, infectologia y posiblemente con cirugía reconstructiva.
Cual sería la implicación del cirujano general
Es el encargado de llevar a cabo la valoración inicial, para encaminar al paciente a mejorar su estado metabólico, las condiciones en que se encuentra la herida, realizar el manejo inicial de la herida y evaluar la gravedad de la lesión para en base a esto tomar las decisiones pertinentes.
Pienso que en este caso valdría la pena la toma de biopsia de las lesiones, y un estudio de imagen para evaluar material residual a fin de valorar su retiro, además de desbridación quirúrgica y a mi parecer podría manejarse con uso de terapia de presión positiva para fomentar la granulación y posteriormente valorar toma y aplicación de injerto.
De primera instancia, investigar tiempo de evolución de las úlceras, terapias previas utilizadas por el paciente, realizar estudios de laboratorio en busca de respuesta inflamatoria, leucocitosis, hemoglobina, glucosa, creatinina, y lo más importante su hemoglobina glucosilada por el antecedente de pobre control glucémico.
También estudios de gabinete, valorar extensión y profundidad de las mismas, concuerdo con la Dra. Diana al ser ulceras atípicas lo ideal sería tomar biopsia y como comentan los compañeros toma de cultivo para normar antibioticoterapia. Previo a realizar cualquier tratamiento quirúrgico es importante tener en las mejores condiciones clínicas al paciente, por lo que es importante el manejo conjunto tanto con medicina interna/ endocrinología para control glucémico, nutrición, psicología.
Posterior al control lo ideal sería realizar lavado y debridación quirúrgica, uso de terapia de presión negativa, y preparar el lecho para poder solicitar valoración por cirugía plástica con la finalidad de rotar un colgajo o por ejemplo en muslo solo injerto.
Como cirujanos generales es común que somos los primeros en las valoraciones de urgencias, se inicia el protocolo diagnostico y se solicitan las interconsultas correspondientes para poder otorgar un tratamiento multidisciplinario, con la finalidad de mejorar las condiciones generales del paciente y lograr el cierre de las heridas.El manejo multidisciplinario es lo mas importante en las ulceras atípicas ya que intervien diferentes especialidades com es en este caso en particular como cirujanos podemos resover el problema agudo si existe una infecion pero apoyo de cirugia plastica, dermatologia, reumatologia por el proceso inflamatorio que provoca el polimero, medicina interna para el control metabolico
lamentablemente este tipo de lesiones con muy dificiles de erradicar ya que hay que hacer un tratameinto muy agresivo para retirar todo lo que esta ocasionando la respuesta inflamatoria por lo tanto son herida cronicas quese pueden complicar co enfermedades concomitantes
El abordaje de estos pacientes es como debe de ser con todos :
1.-Antecedentes de coomorbilidades como es el caso de su diabetes mellitus
2.- Antecedentes de tratamiento como es el inyección del algún polimero
3.- Estudios de laboratorio y gabinete generales que impliquen estado a ruso del paciente
4.- Estudios de RMN para evaluar el daño local
5.- En cuanto al tratamiento:
a) Tratamiento de su estado metabólico
b)Administración de antibiótico dependiendo de los cultivos
c) Tratamiento quirúrgico y extracción de tejido dañado
d) Tratamiento de la herida y del daño con la ayuda de otros especialistas como podría ser cirugía plástica
El tratamiento de estos pacientes es largo y dependerá de la evoluciónDebemos enfocar el manejo del paciente desde dos perspectivas, la primera las expectativas del paciente respecto a la resolución de su problema,dos los recursos con que contamos para su diagnostico y tratamiento.
Una vez resueltas esas dos interrogantes,pasar a elaborar un plan diagnóstico y terapéutico
1=Evaluación del estado general,metabólico y nutricional
2=Iniciar antioticoterapia empírica y tomas de muestras para cultivo y biopsia
3=Aseo quirúrgico y debridación
4= Considerar terapia VAC y uso de apósitos según evolucuión de la herida,incluyendo oxígeno hiperbárico
5.-Interconsulta a cirugía plástica para planear reconstrucción
6.-Plan de rehabilitación hasta reintergrarse a sus actividades habitualesHola , considero que el principal problema que originó éstas úlceras de difícil control es la diabetes mellitus descontrolada de difícil control, por lo que deberíamos solicitar un abordaje multidisciplinario con valoración por el servicio de medicina interna o endocrinología si contamos con el recurso, así mismo creo que el antecedente de los implantes glúteos es sólo un distractor ya que las zonas afectadas que muestran en las fotos son de lesiones en abdomen y en muslo, grandes, que incluyen planos profundos hasta fascia y músculos con zona extensa de destrucción tisular y necrosis, con exudado purulento por lo que se requiere primero antibioticoterapia de amplio espectro que incluya para pseudomona y anaerobios un buen esquema podría ser ceftazidima con clindamicina (hasta tener resultado de cultivode herida ) un aseo quirúrgico extenso para desbridar todas las zonas desvitalizadas, manejo con apósitos especiales como de plata por ejemplo dependiendo de los hallazgos, evolución, producción de exudados, etc, y posteriormente uso de terapias como cámara hiperbárica de oxígeno, y terapia de presión negativa para cuando ya haya tejido adecuado de granulación y sin evidencias de infección, proceder a cubrir las áreas denudadas con injertos autólogos de espesor parcial, libres o bien según se requiera rotación de injertos. opino que todo el manejo se puede llevar perfectamente bien por un cirujano general, quizá con el apoyo de cirugía plástica para la reconstrucción según lo complicado de las lesiones residuales. Definitivamente se tienen que buscar antes que todo alguna etiología mas rara como la autoinmune con lupus, esclerodermia etc, con estudios especiales como anticuerpos antinucleares, antifosfolipidos y obvio toda la batería de estudios generales de sangre y radiologia . gracias
Este caso nos demuestra la importancia del abordaje clínico clásico con una excelente historia clínica, con interrogación amplia de antecedentes. Posteriormente la exploración completa, seguida de los exámenes en orden de simpleza y relevancia.
La integración de equipos de trabajo de diferentes especialidades es fundamental, y todo en conjunto definitivamente mejorará el pronóstico del paciente.El manejo de este tipo de pacientes, representa un problema médico muy importante, pues este tipo de Ulceras afecta mayoritariamente a adultos mayores, generando gran morbilidad y repercusiones en su calidad de vida, y en pacientes mas jóvenes aumenta el ausentismo laboral. Por ello es de suma importancia el abordar y manejar correctamente a este tipo de pacientes. Y para esto el efectuar un buen interrogatorio, una adecuada exploración física, vascular y neurológica, así como el realizar los estudios adecuados según la cínica (bioquímicos, cultivos, biopsias, Rx, etc), todo esto con la finalidad de identificar y abordar todos los factores implicados en estos pacientes y dar el manejo adecuado.
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