Foro de discusión – Módulo II – Curso avanzado de heridas

[Academia Virtual AMCG]

[ALFREDO CHOLULA GUASCO]

1) es importante considerar los medios con que contamos ( socioeconómicos)
2 ) al evaluar al paciente seguir un órden y registro adecuado para llegar a una correcta clasificación
3 ) la clasificación es muy importante ya que de ella dependen nuestros decisiones terapéuticas y el pronóstico
4 ) considero en este caso el Pilar es la revascularizacion y el control metabólico, se pudo conservar la extremidad con pérdida mínima de la misma lo que repercute en calidad de vida
5 ) siempre tener a mano un experto con quien comentar el caso ante cualquier duda o fracaso

Dr,Alfredo Cholula

[Pedro Josue Araujo Ramirez]

Se trata de un caso relativamente común en la actualidad, un paciente de edad avanzada con una necrosis a nivel de pie que afecta varios dedos (con el antecedente de amputación quirúrgica del tercer dedo), con comorbilidades como diabetes mellitus tipo dos con mal control, hipertension arterial sistemica y también insuficiencia arterial, como se realizo en el caso lo primero era controlar al paciente metabolicamente, controlarle la infección, posteriormente realizar la revascularizacion y en ultima instancia el procedimiento quirúrgico tratando de preservar el mayor tejido posible del pie. Una vez realizado esto me pareció acertado el manejo de la herida con un cierre parcial y un cierre por segunda intención del resto, obteniendo muy buen resultado finalmente. cabe señalas que muchas de las veces el manejo se hace al revés, primero se realiza el procedimiento quirúrgico y luego se estabiliza al paciente de todas las demás alteraciones, lo que nos lleva a que el resultado no sea el esperado por nosotros ni el satisfactorio para el paciente.

[Juan Manuel Lopez Lopez]

Buena tarde.

De antemano, gracias por un curso tan interesante.

Respecto al caso, coincido en que ” La Herida es la punta del Iceberg”, si solamente nos limitamos a ver la herida por separado y no al paciente como un todo, no se va a lograr controlar la primera. La valoración incial que se hizo fue adecuada, para lograr el diagnóstico y tratar la causa de la herida, con un manejo interdisciplinario (Cirugía, Cx. vascular, Medicina Interna, etc.)

Lo primero, como se hizo, era el control metabólico y el establecer una clasificación para hablar en un mismo lenguaje, y con base a guías establecidad, tomar la decisión de la revascularización y posteriormente la amputación transmetatarsiana, así como la serie de tratamientos posteriores, apósitos, TPN, TOHB, etc.

En éste caso se ejemplifica muy bien lo que nos han enseñado y señalado en las guías del IWGDF, con base a la clasificación WIFI, algoritmos para preparar el lecho de la herida.

Saludos.

[Oscar Uzquiano]

Buenas tardes, definitivamente el manejo del paciente fue adecuado siendo parte fundamental la revascularización , sin embargo el llevar una valoración adecuada del paciente siguiendo pasos ordenados es sin duda una parte esencial del manejo del pie diabético además de un seguimiento cercano de la evolución en forma múlti e interdisciplinaria
Muchas gracias por este módulo

[Lorena Hernandez Guadarrama]

Yo opino que si desde un principio se hubiera dado un manejo integral al paciente, identificando que el paciente tenia un enfermedad arterial periférica, se podría haber ofrecido una revascularización temprana, y limitando así la perdida de tejido. En general todo el manejo brindado posterior a la amputación del 3er ortejo fue el ideal, logrando un control metabolico, garantizando un buen flujo sanguíneo y control de foco infeccioso, y como se comenta al final del caso, disminuyendo la morbilidad que implica el realizar una amputación mayor.

[Pável Omar Carrillo Alvarado]

Pável Carrillo Alvarado, residente de 2 año de cirugia general
Es un caso interesante ya que este tipo de pacientes es frecuente tratarlos, aunque mi experiencia no es mucha, la mayoria de estos pacientes terminan con amputaciones supraconaileas en parte por los recursos limitados de nuestras unidades de salud.
Me parece interesante el manejo multidisciplinario y conocer todas estas opciones nos abre el panorama para ofrecer un manejo diferente y no solo amputación a los pacientes, estoy de acuerdo con el manejo que se le dio ya que se aprovecharon múltiples opciones de tratamiento con las que se cuentan.

[JOSE ARTURO MENESES CERVANTES]

Excelente caso. Un paciente con pie diabético complicado con neuropatía, isquemia-necrosis, e infección activa, además descontrolado metabólicamente. El factor crítico es la isquemia por la angiopatía mixta. Por supuesto fue indispensable el manejo inicial con antibióticos y el control metabólico, sin embargo el pronóstico cambió radicalmente con la revascularización, que en este caso fue exitosa, sin embargo otros pacientes tienen angiopatía distal o microangiopatía que es casi imposible resolver (quizás en algún caso seleccionado ayude una simpatectomía lumbar). El manejo con presión negativa y oxígeno hiperbárico como adyuvantes, después de la revascularización es de suma importancia en el salvamento de la extremidad. Finalmente el empleo de injerto de matriz acelular en un tejido sin infección y bien perfundido, terminó de resolver el problema del paciente.
Excelente caso, excelente ejemplo de buen manejo de un pie diabético complicado, y deja mucha enseñanza. Gracias.

[Ricardo Gonzalez Castillo]

Mi comentario va orientado en dos tipos de tratamiento para este paciente.
1.- En la institución donde laboro desde hace años hubiera sido tratado con una amputación del pie o infracondilea desde un principio por la falta de un equipo interdisciplinario y de no contar con una clínica de heridas .
Lamentable que muchos pacientes tengan ese tratamiento.
2.- El conocimiento sobre las posibilidades de tratamiento adecuado debería de ser el fin para que en las instituciones se abriera estas clínicas de heridas crónicas y que exista un equipo interdisciplinario donde pueda atenderse estos pacientes con el personal capacitado . El caso clínico muéstralo que se puede lograr .

[Enrique Octavio Gaviña Medero]

Estoy de acuerdo en la manera que se resolvió el caso tomando en cuenta que la revascularización de la extremidad isquémica era la clave, sin embargo mi pregunta sería que abordaje vascular es el idóneo en éste caso, el que se dió con angioplastía con balón, o el bypass femoropoplíteo? gracias y felicito a los organizadores del curso

[JOSE ARTURO MENESES CERVANTES]

Excelente caso, el problema en muchos lugares es contar con un cirujano vascular o un radiólogo intervencionista que haga el procedimiento de re vascularización.

[Jonathan Rosales Flores]

En mi muy escasa experiencia (Actualmente R1) en un hospital de 2do nivel de SSA, dejando de lado la falta de recursos económicos y haciendo más énfasis en el tipo de población que atendemos (bajo nivel sociocultural) nos hemos enfrentado a pacientes con pie diabético (y hasta una mano diabética) que retrasan lo mas posible su atención médica (miedo-justificable), pero que por lo mismo, presentando los mismos puntajes del caso presentado (SIMBA 5 y WIFI 3), la diferencia del abordaje terapéutico lo dicta la clasificación IDSA/IWGDF, si es un 3 o 3″O” su manejo dependerá de los recursos económicos, como ocurrió con el caso presentado, pero si es un 4 o 4″O”, la probabilidad de desarrollar sepsis sería tan alta que en lugar de gestionar la referencia a Angiologia (con mayor razón durante la pandemia), se empezaría a protocolizar para pasar a quirófano a la amputación infra o supracondílea

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