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BUENAS TARDES, ENVIÓ COMENTARIOS DE LAS PREGUNTAS DE LOS CASOS CLINICO.
DIANA ISABEL CHAVARRIA RESENDIZ
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
– Activar protocolo de transfusión masiva, transfusión de hemoderivados 1:1: 1, tener 2 vías permeables, manejar hipotensión permisiva y protocolo quirúrgico para toracotomía de urgencias.2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
– No perdería más tiempo en estudios, la paciente clínicamente cursa hemodinamicamente inestable y por hallazgos de exploración física y radiográfica es la alta probabilidad de lesión de las estructuras del área precordial. Solamente corroborar pruebas cruzadas,3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
– Si requiere por que se encuentra afectada zona 1 de Murdock y presenta inestabilidad hemodinámica.4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje?
– Toracotomía anterolateral izquierda que me permita hacer pinzamiento de aorta, asi como poder visualizar ambos ventrículos en caso de que presentara una lesión cardiaca5. Señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
– Probable lesión cardiaca, lesión pulmonar o bronquial o hilio pulmonar izquierdo, así como vasos mediastinicos.Buena tarde!
CASO TORAX:
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES O NEGATIVO MAS PLASMA MAS PLAQUETAS 1:1:1 CON LA ACTIVACION DE PTM.
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
NINGUN ESTUDIO YA TIENE DEMASIADA DEMORA Y YA TENEMOS CLINICAMENTE EL SELLO ENDOPLEURAL LLENO CON MAS DE 2000ML CON INDICACION DE TORACOTOMIA.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
SI
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
TORACOTOMIA ANTEROLATERAL IZQUIERDA: PARA REALIZAR MASAJE CARDIACO Y CLAMPEO DE AORTA, ADEMAS QUE ESTA INESTABLE Y NO PUEDE COLOCARSE EN LATERAL, SE PUEDE VISUALIZAR AMBOS VENTRICULOS Y DRENAR HEMOTORAX COAGULADO.
LAS LESIONES: PODRAN SER DE VENTRICULO DERECHO MAS FRECUENTE, VENTRICULO IZQ, TRAUMA BRONQUIAL IZQ POR EL ENFISEMA SUBCUTANEO, LESION AL CAYADO AORTICO, AORTA TORAXICA.
SALUDOSExcelente fin de semana a todos los participantes del curso, me han parecido fascinantes los temas expuestos durante este modulo tres en general, envio mi desarrollo al caso clínico de esta semana y un cordial saludo a los maestros del curso:
DESARROLLO:
Siendo el lieder del equipo de reanimación hago las siguientes consideraciones, todas ellas de forma simultanea, ya que en tiempo real debe hacerse el manejo multidiciplinario por todo el quipo de trauma de forma simultanea.1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente:
R:
Se recibe a la paciente en el área de choque, en base a los protocolos internacionales de ATL:– Asegurar via área, en este caso en particular, ya estamos en un punto en el que se colocaron sondas endopleurales bilaterales, y la paciente ya recibió intubación orotraqueal.
– La paciente debe contar con dos accesos vasculares permeables, ya que presenta datos de choque hipovolémico, al realizar el acceso vascular se deben tomar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo y Rh, se debe tomar gasometría arterial y dada la evidencia de choque hipovolémico, se debe iniciar el protocolo de transfusión de hemoderivados en relación 1:1:1.
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría:
R:– Dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente en estos momentos esta contraindicado realizar tomografía, los protocolos internacionales de ATLS proponen radiografia portátil y tal vez USG portátil, en este caso con ventana a torax, además del grupo y Rh ya comentado para iniciar protocolo de transfusión masiva.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
R:
– Si, la paciente cuenta con datos de hemotorax masivo, y dado el sitio de lesión posible disrupción de grandes vasos en mediastino.4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
R:
– EL abordaje seria toracotomía anterolateral izquierda, tal vez con extensión a posterolateral, considero posible lesión vascular a nivel del ilio pulmonar y menos porbable lesión del callado aórtico.Buen fin de semana Dr. Vega. Muy interesante e intenso este módulo.
En el caso que se nos presenta de una mujer con lesión doble penetrante de tórax en región derecha e izquierda anterior y con presencia de sangrado. Su traslado hospitalario es en vehículo particular lo que posiblemente origina la demora con pérdida de 20 minutos, ya que el hospital más cercano está a 10 minutos. La colocación de sonda pleural derecha con drenaje realizada en la unidad hospitalaria está justificada por la hipoventilación y dificultad respiratoria así como colección hemática cercana a un litro de sangre; por lo tanto la pleurostomía fue tanto diagnóstica como terapéutica y establece la indicación de toracotomía de urgencia. Cabe resaltar que es indispensable que los cirujanos generales desarrollemos competencias diagnósticas y habilidades quirúrgicas para el abordaje de este tipo de casos mediante una cirugía de control de daños para control de la hemorragia; ya que el retraso en el manejo incrementa el riesgo de mortalidad.1.- Con respecto a las decisiones inmediatas para mejorar el estado de la paciente, considero la reposición del volumen perdido y pasar a quirófano para realizar una exploración quirúrgica, ya que entre el 5 y el 20% de los traumatismos torácicos cerrados o penetrantes presentan algún grado de daño pulmonar o vascular.
2. Dentro de los estudios complementarios a realizar está la ecografía ya que ésta ha demostrado su utilidad diagnóstica en este tipo de paciente. Así mismo si las condiciones lo permiten y no ponen en riesgo la vida de la paciente la TAC presenta una gran sensibilidad ya que permite tanto clasificar como cuantificar las lesiones pulmonares para un diagnóstico precoz.
3. Definitivamente esta paciente requiere tratamiento quirúrgico con una toracotomía de urgencia por los hallazgos en la pleurostomia y la inestable hemodinámicamente.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual. Asociado al hemoneumotórax pueden estar asociadas lesiones vasculares en el hilio pulmonar o mamaria interna. Dada la presencia de “sangre coagulada” puede haber presencia de un hematoma expansivo intraparenquimatoso o presencia de una disrupción vascular en una rama principal intrapulmonar. Se puede iniciar con una toracotomía anterolateral izquierda, con búsqueda de una posible lesión al pericardio o de alguna cavidad cardíaca. Dependiendo de los hallazgos transoperatorios se decide si es necesario realizar una extensión de la incisión. La técnica más aceptada con menor mortalidad es la tractotomía pulmonar.
Saludos cordiales
Rosy GBuenas tardes:
fem. 28 años con doble lesión de tórax. derecho e izq. que ingresa a un hospital con datos de hipotension, se coloca tubo endopleural der. con salida de sangre de aprox. 950ml. continua hipotensa con hipoventilacion hemitorax izq. se decide enviar a un tercer por los criterios ya descritos, lo cual pone en mas riegos la vida del paciente y aumenta mormortalidad.
1.- la decisión inicial en esta paciente es mejorar sus condiciones lo mas pronto posible como lo indica ATLS, via aerea segura y permeable dos vias venosas, con catéter de buen calibre, para mejorar el paso de líquidos y control de los mismo. sonda foley, y SNG. activar la transfusión masiva, y preparar equipo de cirugía torácica. si contamos con acido tranexamico aplicar 1 amp. iv de inicio.2.- considero que que es de mucha ayuda gasometria, tipar y cruzar para inciar el manejo transfusión masiva, ya se cuenta con RX. el examen de elección en este caso eFAST, por las condiciones de la paciente de inestabilidad se debe pasar a qx. a la brevedad posible. realizar baicos.
3.- nuestra paciente requiere desde si inicio manejo quirurgicos toracotomia anterolateral izquierda la mayoria de las lesiones en torax anterior a nivel de area de murdock en mas 80% son en ventrículo der. por lo que consideramos que esta paciente tiene una lesión cardíaca, hemotorax izq. coagulado.
4.-como mencione en la respuesta anterior el abordaje seria toracotomia lat. izq. Spangaro pensando en lesiones de cavidad cardíaca, vasculares y-o bronquiales ademas de posibilidad de convertir clam sell, si es necesario.
con respecto pericardiosentesis, considero que debe existir dicho procedimiento en caso de pacientes en fase agónica pero que se cuente con el conocimiento y los recursos necesario.
saludos desde Comitan Chiapas
Hola q tal buenas noches
Anexo mi resultado
Diplomado Trauma1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente:
R= activar equipo de trauma
Activar equipo de transfusión masiva
Evaluación inicial ATLS en sala de choque A B C D E
Colocar 2 vias perifericas 14-16 Ringer lactato o fisiologica 0.3%
Acido tranexamico 1g
Evaluación secundaria a ambas pleurostomias
2.- Estudios complementarios q realizaria:
R= laboratorio preoperatorios, gasometria, gpo y rh, pbas cruzadas)
PG O negativo
Realizaria e-fast (acceso rapido y a la mano) como auxiliar diagnostico para evaluar pericardio (taponamiento) y hemitorax (hemotorax masivo) x la rx previa
Omito TAC con ventana x inestabilidad hemodinamica
3.- mencione de acuerdo a su criterio si requiere tratamiento quirurgico:
R= si amerita pasar a quirofano para exploracion quirurgica x sospecha de taponamiento pericardico y/o hemotorax masivo e inestabilidad hemodinamica
4.- abordaje quirurgico:
R= toracotomia anterolateral izquierda (spangaro) con apertura de pleura mediastinal x probable pinzamiento aortico, pericardiotomia respetando nervio frenico Y valoracion de trauma pulmonar o vasos toracicos
Asi mismo “SI LO PERMITE” su estabilidad hemodinamica y el tiempo transcurrido en la reparación de las lesiones o control de daños aunaría una endoscopia esofagica y bronquial x el enfisema y problema ventilatorio q no responde a pleurostomia izq.
PTM = 2:1:1
5.- posibles lesiones:
Zona I Murdock
R= pericardio (cardiaco), parenquima pulmonar, vasos toracicos, pleuralesFelicidades a todos
Saludos
FRANCISCO FLORES
generalsurfgery@gmail.comCASO CLINICO.
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
activar protocolo de transfusión masiva, debido a que la paciente se encuentra en choque por perdida sanguínea, y la paciente ya esta siendo manejada con vasopresores ,lo que amerita es reposición de sangre . no descartamos lesión cardiaca que condiciones tamponade ,pero será durante la exploración quirúrgica que se determine , además de no contar con mas datos , solo radiografía donde no aprecio datos para dicho tamponade.
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
Ningún estudio considero que es necesario, en este caso , debido a la inestabilidad hemodinámica de esta paciente , ya contando con radiografía de tórax , evidenciando la toracopatia hipertensiva presentada de esta paciente , solo mandar estudios de laboratorio mientras la paciente se ingresa a quirófano sin olvidar Gasometría arterial.
2. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
Requiere de exploración mediante exploración quirúrgica mandatoria.
3. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
El abordaje seria mediante toracotomía anterolateral izquierda, ya que se comenta que se instaló sonda derecha con debito de 950cc , pero ya no se comenta otro dato acerca de, por lo que desconozco si ha persistido con debito dicha sonda . posterior se comenta colocación de sonda , deduzco que es izquierda y presenta velamiento de tórax al ingreso a urgencias mediante radiografía por aparente taponamiento de sonda , la paciente persiste con datos de choque y por localización de heridas , considero toracocotomia izquierda , con lesión probable a corazón ,grandes vasos como aorta , bronquios , pulmón .Marcelo Devaud – Chile
Buenas noches, envío tarea actual y de la semana pasada:Tarea Semana 2:
1. ¿Consideran a la toracocentesis un procedimiento recomendable, realizado por los paramédicos en la arena de desastre o del accidente?
Considero que parte del armamentario terapéutico de un equipo de paramédicos es saber realizar una descompresión torácica ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo. Es una medida de salvataje ante un paciente con riesgo real de morir. Esta puede realizarse con una bránula de 10Fr en el 2º espacio medio clavicular del lado comprometido o como lo recomienda la última edición del ATLS, en el 4º o 5º Espacio inercostal en la línea axilar anterior. En unidades de rescate aéreo se preconiza la descompresión digital e incluso la instalación de un tubo de pleurostomía si el paciente es intubado por vía orotraqueal.
Pros: Es una medida de salvataje ante una condición de riesgo vital como lo es el neumotórax a tensión
Contras: Se ha descrito múltiples casos en que la bránula se desplaza, se acoda o no logra entrar al espacio pleurall, con reproducción o persistencia del neumotórax. También se han descrito lesiones cardiacas o de vasos mamarios internos.
2. ¿Consideran a la pericardiocentesis a ciegas (sin usg) realizado por los paramédicos un procedimiento recomendable a realizar en la ambulancia de traslado?
Sólo en paciente con paro cardiorespiratorio inminente, en casos de penetrante torácica en la zona de Murdoc y cuando el tiempo de arribo al centro de trauma es mayor a 15 minutos. El paramédico que lo realice debe tener entrenamiento certificado en el procedimiento.
-Pro: Es un procedimiento controvertido y con indicación dudosa cuando el paciente ya arribó al centro de trauma. Sin embargo, si constituye una alternativa al fallecimiento de un paciente en ruta al centro de trauma considero que es una herramienta de último recurso.
-Contras: En manos inexpertas puede constituir un arma de doble filo empeorando las opciones de vida del paciente; hay riesgo de no drenar el taponamiento, riesgo de lesionar el músculo cardiaco o vaso coronario, o incluso aspirar sangre del ventrículo dando un procedimiento con resultado falso (+)Tarea Semana 3:
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
a. Activación de Protocolo de Transfusión Masiva
b. Hipotensión permisiva
c. Notificación de Pabellón Quirúrgico para Toracotomía de Urgencia STAT
d. Notificar al Cirujano de Tórax de Llamado2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
a. E – FAST: para descartar taponamiento cardiaco, de ser positivo consideraría Toracotomía de Reanimación en Box de Trauma
b. AngioTAC de Tórax: si bien su condición hemodinámica está en el umbral mínimo para realizar un TAC, sólo lo haría en caso de que sus lesiones fueran producto de HPAF. En su caso las imágenes no me van a mostrar mucho más que a simple vista durante la toracotomía.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
a. La paciente presenta un hemotórax masivo al lado izquierdo + Shock hipovolémico tipo III – IV, lo que es indicación de toracotomía exploradora para identificar y detener el sangrado.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
a. Si el E-FAST en Box de Reanimación muestra taponamiento pericárdico o es equívoco, yo elegiría realizar una Esternotomía Media.
b. Si E-FAST es negativo, elijo entrar por toracotomía postero lateral izquierda
c. Lesiones posibles: Miocardio/Taponamiento – Lesión de hilio pulmonar – vasos mamarios internos – vasos intercostales – parénquima pulmonarMarcelo Devaud – Chile
Buenas noches, envío tarea actual y de la semana pasada
Tarea Semana 2:
1. ¿Consideran a la toracocentesis un procedimiento recomendable, realizado por los paramédicos en la arena de desastre o del accidente?
Considero que parte del armamentario terapéutico de un equipo de paramédicos es saber realizar una descompresión torácica ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo. Es una medida de salvataje ante un paciente con riesgo real de morir. Esta puede realizarse con una bránula de 10Fr en el 2º espacio medio clavicular del lado comprometido o como lo recomienda la última edición del ATLS, en el 4º o 5º Espacio inercostal en la línea axilar anterior. En unidades de rescate aéreo se preconiza la descompresión digital e incluso la instalación de un tubo de pleurostomía si el paciente es intubado por vía orotraqueal.
Pros: Es una medida de salvataje ante una condición de riesgo vital como lo es el neumotórax a tensión
Contras: Se ha descrito múltiples casos en que la bránula se desplaza, se acoda o no logra entrar al espacio pleurall, con reproducción o persistencia del neumotórax. También se han descrito lesiones cardiacas o de vasos mamarios internos.
2. ¿Consideran a la pericardiocentesis a ciegas (sin usg) realizado por los paramédicos un procedimiento recomendable a realizar en la ambulancia de traslado?
Sólo en paciente con paro cardiorespiratorio inminente, en casos de penetrante torácica en la zona de Murdoc y cuando el tiempo de arribo al centro de trauma es mayor a 15 minutos. El paramédico que lo realice debe tener entrenamiento certificado en el procedimiento.
-Pro: Es un procedimiento controvertido y con indicación dudosa cuando el paciente ya arribó al centro de trauma. Sin embargo, si constituye una alternativa al fallecimiento de un paciente en ruta al centro de trauma considero que es una herramienta de último recurso.
-Contras: En manos inexpertas puede constituir un arma de doble filo empeorando las opciones de vida del paciente; hay riesgo de no drenar el taponamiento, riesgo de lesionar el músculo cardiaco o vaso coronario, o incluso aspirar sangre del ventrículo dando un procedimiento con resultado falso (+)Tarea Semana 3:
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
a. Activación de Protocolo de Transfusión Masiva
b. Hipotensión permisiva
c. Notificación de Pabellón Quirúrgico para Toracotomía de Urgencia STAT
d. Notificar al Cirujano de Tórax de Llamado2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
a. E – FAST: para descartar taponamiento cardiaco, de ser positivo consideraría Toracotomía de Reanimación en Box de Trauma
b. AngioTAC de Tórax: si bien su condición hemodinámica está en el umbral mínimo para realizar un TAC, sólo lo haría en caso de que sus lesiones fueran producto de HPAF. En su caso las imágenes no me van a mostrar mucho más que a simple vista durante la toracotomía.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
a. La paciente presenta un hemotórax masivo al lado izquierdo + Shock hipovolémico tipo III – IV, lo que es indicación de toracotomía exploradora para identificar y detener el sangrado.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
a. Si el E-FAST en Box de Reanimación muestra taponamiento pericárdico o es equívoco, yo elegiría realizar una Esternotomía Media.
b. Si E-FAST es negativo, elijo entrar por toracotomía postero lateral izquierda
c. Lesiones posibles: Miocardio/Taponamiento – Lesión de hilio pulmonar – vasos mamarios internos – vasos intercostales – parénquima pulmonarPaciente con hemotorax masivo izquierdo el cual es una de las 6 lesiones en tórax que ponen en riesgo la vida de manera inmediata, ante lesión de ambos hemitorax la hemorragia profusa es bilateral, con posibilidad de fuga aérea y embolia aérea.
Respuestas:
1. Iniciar protocolo de hemotransfusion masiva relación 1:1:1, canalizar dos vías de alto flujo en safenoclisis bilateral, informo a equipo quirurgico para la preparación inmediata de sala de operaciones, colocación inmediata de catéter venoso central para infusión de aminas radiactivas.
2. Exámenes de laboratorio para complemento en pruebas cruzadas de hemoderivados, subsecuente a la administración inicial sin cruce de emergencia.
3 y 4. Candidata a toracotomía de urgencia el abordaje deberá ser dirigido a exploración de ambos hemitorax así como mediastino, por tanto el abordaje ideal es mediante esternotomia media, en caso de no contar con el instrumental para la misma, se puede optar a toracotomía anterolateral bilateral tipo ostra. Se sospecha de lesión de vasos pulmonares, parénquima pulmonar así como lesión cardiaca y se realizaría cardiorafia, tractotomia pulmonar, entre otros, considerando en todo momento debido a la gravedad actual hay posibilidad alta de estrategia de control de daños, ésto mediante shunt vascular, empaquetamiento pulmonar, mediastinal.
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