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Buenas noches estimados participantes. Le dejo para discusión en el foro el siguiente caso clínico con unas preguntas a desarrollar y enriquecer con las aportaciones de todos.
Les felicito porque a pesar del exceso de información un alto porcentaje va al corriente. Hemos colocado algunas actividades webinar OPCIONALES dentro de nuestro programa que espero hayan podido algunos de ustedes participar.
Les envío un cordial saludo y les invito a todos a seguir tomando las medidas de protección personal adecuadas durante esta pandemia.
Un aplauso a cada uno de ustedes por su esfuerzo.
Dr. Felipe Vega Rivera.
Estimados participantes, leí con interés sus comentarios a las preguntas detonantes de la semana pasada, creo que hubo una excelente participación y comentarios muy buenos. Efectivamente, sin falta de entrenamiento y competencias a cualquier nivel es peligroso. Posiblemente el procedimiento más congruente con el entrenamiento prehospitalario es la descompresión torácica, coincido que la posibilidad de hacer un neumotórax donde no lo había es cierta y real, pero si sopesamos el riesgo vs beneficio de crear un neumotórax simple vs descomprimir un neumotórax a tensión, es posible que sea mayor el beneficio que la iatrogenia negativa. Recientemente se ha ido cambiando el sitio de descompresión a realizarlo en un nivel más lateral y más bajo, ya que en estudios anatómicos se ha visto que el segundo espacio intercostal linea mediante clavicular como sitio de referencia no siempre es igual en diferentes complexiones y formas de tórax, y en ocasiones es posible que la introducción perpendicular no sea la forma correcta, o incluso el tamaño de la aguja muchas veces ni siquiera pueda llegar a atravesar la pleura parietal.
Por otro lado la pericardiocentesis ha tenido mucho auge en los urgenciólogos a diferencia de los cirujanos, pero incluso este procedimiento en una sala de urgencias con monitoreo, iluminación y referencias anatómicas no resulta fácil, ni eficaz. Sin embargo, existe un lugar bien realizada como procedimiento “puente” cuando se trata de traslados de sitios alejados y tiempos prolongados de traslado.
Definitivamente por estudio y entrenamiento no es para mí un procedimiento que pueda controlar mejor que como lo hago con una ventana pericárdica. Pero, no puedo negar que es útil en esas circunstancias como procedimiento puente e incluso como método de screening en sitios con lesiones precordiales con hemopericardio en sitios de alta afluencia de volumen. El Dr. Chad Ball en Sudáfrica, realizó un estudio randomizado controlado sobre si cirugía o drenaje en pacientes con hemopericardio, se los recomiendo y adjunto. Definitivamente, NO creo que sea un procedimiento para personal prehospitalario. Es mi particular punto de vista.Les anexo dos estudios para su reflexión y comentarios si gustan en este mismo foro.
Dr. Felipe Vega Rivera
Saludos a todos, colegas, compañeros, a la orden chetumal Qroo.
Le agradezco las lecturas complementarias y las excelentes ponencias a usted y a los profesores, excelente, así mismo como menciona de los webinar complementarios ojala pudiera orientarme sobre las transmisiones de trauma sotero son las que no he podido visualizar con éxito. En cuanto al caso expongo brevemente:
1.- Transfusión e hemoderivados, corregir parámetros ventila torios y traslado urgente a quirófano
2.-Los de rutina preoperatoria de una forma expedita BHC, pruebas cruzadas, gasometría arterial sin retrasar en la espera su cirugía
3.-Dada la localización zona 1 de Murdock de una lesión, la inestabilidad hemodinamica y la tele de tórax que evidencia un hemotorax masivo considero amerita tratamiento quirúrgico urgente.
4.-Abordaje de Spangaro, toracotomia anterior, lesión cardíaca y de parénquima pulmonar.Saludos y a seguir con ritmo y entusiasmo, felicidades por el contenido es un excelente programa al momento
buenas noches. saludos
Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
– transfusión de hemoderivados 1:1: 1, tener 2 vías permeables y manejar hipotensión permisiva
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
– en lo personal no realizaría algún estudio complementario, es evidente que el paciente esta hemodinamicamente inestable y por hallazgos de exploración física y radiográfica es la alta probabilidad de lesión de las estructuras del área precordial.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
– si requiere manejo quirúrgico.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje?
– toracotomía anterolateral izquierda
5. Señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
– por probable lesión cardiaca/parénquima o hilio pulmonar izquierdo.Buenas noches a todo el grupo aquí mis respuestas.
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
Activar protocolo de transfusión masiva, activar protocolo quirúrgico para toracotomía de urgencias
2. Señale cuales serian los estudios complementarios que realizaría.
En este caso solamente corroborar pruebas cruzadas, no perderia mas tiempo en otros estudios.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico
complementario.
Requiere una toracotomia en urgencias, movilizar lo menos possible al paciente.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que
lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
Me decidiria por toracotomia anterolateral izquierda, tendria sonda foley a la mano y pinza preparade para aorta, pienso en una lesion de ventriculo derecho por orden de frecuencia de lesiones, sonda y pinza en lo que se pueden conseguir transfundir la mayor cantidad de hemoderivados para prepararme a reparar la lesion.BUENAS NOCHES A TODOS!
Adjunto la actividad correspondiente a la Semana III del Módulo 3.
Excelentes ponencias. Felicitaciones a los Profesores.Saludos!
De acuerdo con mis compañeros en los comentarios presentados:
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
Activar protocolo de transfusión masiva y prepara quirófano para abordaje inmediato para cirugía de control de daños.
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
Ninguno, consumiría tiempo y este paciente ya lleva 1.45 hr de retraso con datos de inestabilidad hemodinámica. Los datos clínicos sugieren hemotórax masivo
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico
complementario.
Sí en sala de quirófano, explorar hemitórax izquierdo, sin descartar la posibilidad de exploración contralateral.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que
lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
El abordaje considerando una probable lesión cardicaca (ventrículo derecho) y probable necesidad de clampeo de aorta, optaría por una toracotomía anterolateral izquierda por exposición y tiempo de abordaje.Excelentes presentaciones de todos los profesores.
Buen día
1.- activar protocolo de transfusión masiva, mantener 2 vías periféricas y preparar quirófano para cirugía de urgencia
2.- ningún estudió, únicamente pruebas cruzadas
3.- Si requiere de manejo quirúrgico
4.- toracotomia anterolateral izquierda, lesión de ventrículo derecho y/o parenquima pulmonarSaludos a todos, excelente fin
Diego Edwuin rosales Carmona1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
En este caso siguiendo el ATLS como se nos recomienda en los casos de trauma primero verificare la vía aérea corroborando la colocación y permeabilidad del tubo, de ser necesario reemplazándolo ya que la paciente sigue con resistencia a la ventilación.
En cuanto a la ventilación, la paciente ya tiene una sonda pleural derecha, pero el lado izquierdo al parecer de inicio no tenia complicación, sin embargo, la paciente al continuar con resistencia a la ventilación , ademas de hipoventilación en hemitorax izquierdo y la radiografía torácica que muestra opacidad en todo el hemitorax, desviación de mesdiastino hacia la derecha, ademas de la hipotensión, creo que es importante colocar sonda pleural izquierda.
Se debe iniciar con el protocolo de transfusión masiva ya que la paciente continua en estado de choque a pesar de la administración de vasopresores y la pérdida sanguínea observada , por lo cual deberemos solicitar apoyo con hemoderivados. un bolo IV de 1 gr de TXA en 10 minutos, seguido de la infusión de 1gr/8hrs durante las primeras 24hrs
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
Podría realizarse si esta a la mano un eco FAST que podría evaluar hemorragia abdominal, intrapericárdica y confirmar hemotorax, dicho estudio es mas rápido y puede apoyarnos en el dx.
En caso de que la paciente mejore hemodinamicamente y pueda ser candidata a estudios complementarios, me interesaria una broncoscopia y una TAC, ya que la paciente presenta resistencia a la ventilación, además de enfisema subcutaneo que podria indicar lesión de vía aérea (bronquial). Pero por la presión arterial y con el sangrado tan importante quizá no sea posible realizarlos.3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
Por la presión arterial que maneja la paciente, el trauma penetrante de torax en el área de Murdock, la paciente es candidata a una toracotomia urgente y quiza una broncoscopia.4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje?
Realizaria toracotomia anterolateral izquierda que permite el clampeo de la aorta, la visualización de ambos ventrículos en caso de lesión cardiaca y la posibilidad de extenderse, esto para realizar control de daños torácico y de fuga aérea.y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
Presenta probablemente lesión pulmonar y/o bronquial, aórtica, arteria pulmonar, vasos hiliares y mediastínicos.
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