Marcelo Devaud – Chile
Buenas noches, envío tarea actual y de la semana pasada:
Tarea Semana 2:
1. ¿Consideran a la toracocentesis un procedimiento recomendable, realizado por los paramédicos en la arena de desastre o del accidente?
Considero que parte del armamentario terapéutico de un equipo de paramédicos es saber realizar una descompresión torácica ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo. Es una medida de salvataje ante un paciente con riesgo real de morir. Esta puede realizarse con una bránula de 10Fr en el 2º espacio medio clavicular del lado comprometido o como lo recomienda la última edición del ATLS, en el 4º o 5º Espacio inercostal en la línea axilar anterior. En unidades de rescate aéreo se preconiza la descompresión digital e incluso la instalación de un tubo de pleurostomía si el paciente es intubado por vía orotraqueal.
Pros: Es una medida de salvataje ante una condición de riesgo vital como lo es el neumotórax a tensión
Contras: Se ha descrito múltiples casos en que la bránula se desplaza, se acoda o no logra entrar al espacio pleurall, con reproducción o persistencia del neumotórax. También se han descrito lesiones cardiacas o de vasos mamarios internos.
2. ¿Consideran a la pericardiocentesis a ciegas (sin usg) realizado por los paramédicos un procedimiento recomendable a realizar en la ambulancia de traslado?
Sólo en paciente con paro cardiorespiratorio inminente, en casos de penetrante torácica en la zona de Murdoc y cuando el tiempo de arribo al centro de trauma es mayor a 15 minutos. El paramédico que lo realice debe tener entrenamiento certificado en el procedimiento.
-Pro: Es un procedimiento controvertido y con indicación dudosa cuando el paciente ya arribó al centro de trauma. Sin embargo, si constituye una alternativa al fallecimiento de un paciente en ruta al centro de trauma considero que es una herramienta de último recurso.
-Contras: En manos inexpertas puede constituir un arma de doble filo empeorando las opciones de vida del paciente; hay riesgo de no drenar el taponamiento, riesgo de lesionar el músculo cardiaco o vaso coronario, o incluso aspirar sangre del ventrículo dando un procedimiento con resultado falso (+)
Tarea Semana 3:
1. Señale que decisiones inmediatas propondría para mejorar el estado de la paciente.
a. Activación de Protocolo de Transfusión Masiva
b. Hipotensión permisiva
c. Notificación de Pabellón Quirúrgico para Toracotomía de Urgencia STAT
d. Notificar al Cirujano de Tórax de Llamado
2. Señale cuales serían los estudios complementarios que realizaría.
a. E – FAST: para descartar taponamiento cardiaco, de ser positivo consideraría Toracotomía de Reanimación en Box de Trauma
b. AngioTAC de Tórax: si bien su condición hemodinámica está en el umbral mínimo para realizar un TAC, sólo lo haría en caso de que sus lesiones fueran producto de HPAF. En su caso las imágenes no me van a mostrar mucho más que a simple vista durante la toracotomía.
3. Indique de acuerdo a su criterio si el paciente requiere tratamiento quirúrgico complementario.
a. La paciente presenta un hemotórax masivo al lado izquierdo + Shock hipovolémico tipo III – IV, lo que es indicación de toracotomía exploradora para identificar y detener el sangrado.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual.
a. Si el E-FAST en Box de Reanimación muestra taponamiento pericárdico o es equívoco, yo elegiría realizar una Esternotomía Media.
b. Si E-FAST es negativo, elijo entrar por toracotomía postero lateral izquierda
c. Lesiones posibles: Miocardio/Taponamiento – Lesión de hilio pulmonar – vasos mamarios internos – vasos intercostales – parénquima pulmonar