Buen fin de semana Dr. Vega. Muy interesante e intenso este módulo.
En el caso que se nos presenta de una mujer con lesión doble penetrante de tórax en región derecha e izquierda anterior y con presencia de sangrado. Su traslado hospitalario es en vehículo particular lo que posiblemente origina la demora con pérdida de 20 minutos, ya que el hospital más cercano está a 10 minutos. La colocación de sonda pleural derecha con drenaje realizada en la unidad hospitalaria está justificada por la hipoventilación y dificultad respiratoria así como colección hemática cercana a un litro de sangre; por lo tanto la pleurostomía fue tanto diagnóstica como terapéutica y establece la indicación de toracotomía de urgencia. Cabe resaltar que es indispensable que los cirujanos generales desarrollemos competencias diagnósticas y habilidades quirúrgicas para el abordaje de este tipo de casos mediante una cirugía de control de daños para control de la hemorragia; ya que el retraso en el manejo incrementa el riesgo de mortalidad.
1.- Con respecto a las decisiones inmediatas para mejorar el estado de la paciente, considero la reposición del volumen perdido y pasar a quirófano para realizar una exploración quirúrgica, ya que entre el 5 y el 20% de los traumatismos torácicos cerrados o penetrantes presentan algún grado de daño pulmonar o vascular.
2. Dentro de los estudios complementarios a realizar está la ecografía ya que ésta ha demostrado su utilidad diagnóstica en este tipo de paciente. Así mismo si las condiciones lo permiten y no ponen en riesgo la vida de la paciente la TAC presenta una gran sensibilidad ya que permite tanto clasificar como cuantificar las lesiones pulmonares para un diagnóstico precoz.
3. Definitivamente esta paciente requiere tratamiento quirúrgico con una toracotomía de urgencia por los hallazgos en la pleurostomia y la inestable hemodinámicamente.
4. Si decidiera que el tratamiento es quirúrgico. ¿Cuál sería su abordaje? y señale que lesiones posibles tendría la paciente, tomando en cuenta el historial traumático de la paciente, el tiempo de evolución y su condición actual. Asociado al hemoneumotórax pueden estar asociadas lesiones vasculares en el hilio pulmonar o mamaria interna. Dada la presencia de “sangre coagulada” puede haber presencia de un hematoma expansivo intraparenquimatoso o presencia de una disrupción vascular en una rama principal intrapulmonar. Se puede iniciar con una toracotomía anterolateral izquierda, con búsqueda de una posible lesión al pericardio o de alguna cavidad cardíaca. Dependiendo de los hallazgos transoperatorios se decide si es necesario realizar una extensión de la incisión. La técnica más aceptada con menor mortalidad es la tractotomía pulmonar.
Saludos cordiales
Rosy G