CASO 1.
1.Que tipo de muerte?
Prevenible evitable.
2.Que acciones correctivas estableceria?
• Mejorar la comunicacion con el personal prehospitalario ya que al parecer tenian informacion que pudo haber pasado desapercibidad por el personal del servicio de urgencias.
• Mejorar el Sistema de registro de las notas medicas.
• Reforzar las medidas de triage y el proceso de atencion en choque que tal vez faltó la revision complete del paciente para detector la lesion.
3.Diagnostico final:
Choque hipovolemico secundaria a hemorragia de arteria femoral.
CASO 2
1.Que tipo de muerte?
Potencialmente prevenible.
2.Que acciones correctivas establece3ria?
• Mejorar la comunicacion interhospitalaria, con el area de referencias, exigir los signos vitales.
• Establecer un protocol de ateccion para el trauma abdominal cerrado.
• Reforzar el uso de USG fast en area de choque.
• Reforzar el manejo de la revision retroperitoneal del paciente con trauma cerrado de abdomen.
• Divulgar sobre las condiciones del choque entre el servicio de TyO.
3. Cual es el diagnostic de causa de su fallecimiento?
Choque hipovolemico secundeario a hemorragia de arteria renal.
CASO 3.
1.Que tipo de muerte?
Potencialmente prevenible
2.Que acciones correctivas estableceria?
• Repasar la organizacion del servicio de choque.
• Realizar mas simulaciones para reforzar el ABC
• Exigir ATLS
3.Cual es el diagnostic final de causa de su fallecimiento?
Choque hipovolemico secundario a laceracion hepatica
Hemotorax derecho
CASO 4
1.Tipo de Muerte?
Prevenible Evitable
2.Que acciones correctivas estableceria?
• Mejorar los protocolos de egreso de UCI a Piso
• Reforzar con una clase las indicaciones de la tromboprofilaxis.
3.Cual es el diagnostic final de c ausa de fallecimiento?
Trombo embolia pulmonar.
CASO 5
1.Tipo de muerte?
Potencialmente Prevenible.
2.Que acciones correctivas estableceria
• Mejorar el Sistema de registro de archivo.
• Reforzar el concepto de cirugia de control de daños.
• Exigir el ATLS a cirujanos en atencion de trauma.
3.Cual es el diagnostic final de su fallecimiento?
Choque hipovolemico severo secundeario a lesion renal
Lesion hepatica severa.