Caso 1
Tipo de muerte: prevenible, la muerte podría haberse evitado si las medidas apropiadas se hubiesen adoptado, mediante las guías ya existentes, lineamientos y protocolos. La implementación de protocolos ya bien establecidos, como el propuesto por el ATLS para la revisión sistemática del paciente, hubiese dejado clara la presencia de la hemorragia.
Acciones correctivas:
* Formación continua del equipo de atención prehospitalaria
* La aplicación de las guías ya existentes, lineamientos y protocolos para la revisión sistemática del paciente en la atención prehospitalaria
* Identificación de las deficiencias en la atención prehospitalaria
* Educación dirigida: Implementación de la educación vial en los jóvenes en planteles escolares
Causa fallecimiento: Lesión de la arteria femoral derecha, con hemorragia profusa no corregida, choque hipovolémico.
Caso 2
Tipo de muerte: potencialmente prevenible, la muerte podría haberse evitado si las medidas apropiadas se hubiesen adoptado, mediante las guías ya existentes, lineamientos y protocolos. De nuevo si se hubiese seguido un protocolo sistemático para la valoración y manejo de pacientes en trauma. No se estabilizó al paciente previo a su referencia ni se realizaron estudios de gabinete previos a su intervención quirúrgica.
Acciones correctivas:
* Formación continua del equipo de atención prehospitalaria y hospitalaria
* La aplicación de las guías ya existentes, lineamientos y protocolos para la revisión sistemática del paciente en la atención prehospitalaria y hospitalaria
* Control adecuado de hemorragias
* Priorizar el manejo de las lesiones
* Implementar el uso de estudios de gabinete según el estado hemodinámico del paciente
* Recolección de datos de forma adecuada para conocer el mecanismo de lesión del paciente y posibles lesiones asociadas
Causa de fallecimiento: Choque hipovolémico
Caso 3
Tipo de muerte: potencialmente prevenible, la muerte podría haberse evitado si las medidas apropiadas se hubiesen adoptado, mediante las guías ya existentes, lineamientos y protocolos.
Acciones correctivas:
* Adopción de un protocolo de revisión y manejo sistemático de las lesiones del paciente traumatizado, ABCDE
* Vigilancia estrecha en el paciente traumatizado aunque se encuentra hemodinámicamente estable
* Uso de estudios de gabinete según el estado hemodinámico del paciente
* Recolección de datos de forma adecuada para conocer el mecanismo de lesión del paciente y posibles lesiones asociadas
Causa de muerte: Choque hipovolémico
Caso 4
Tipo de muerte potencialmente prevenible, la muerte podría haberse evitado si las medidas apropiadas se hubiesen adoptado, mediante las guías ya existentes, lineamientos y protocolos. Tromboprofilaxis postquirúrgica mecánica +/- farmacológica, al tratarse de un paciente postrado con un gran trauma quirúrgico.
Acciones correctivas:
* La aplicación de las guías ya existentes, lineamientos y protocolos para la tromboprofilaxis.
* Revisión de las indicaciones médicas en cada turno para evitar omisiones
* Formación continua
* Hacer uso de la simulación
Causa de muerte: Tromboembolia pulmonar
Caso 5
Tipo de muerte potencialmente prevenible, la muerte podría haberse evitado si las medidas apropiadas se hubiesen adoptado, mediante las guías ya existentes, lineamientos y protocolos.
Acciones correctivas
* Recolección de datos de forma adecuada para conocer el mecanismo de lesión del paciente y posibles lesiones asociadas
* Revisión y manejo sistemáticos
* Control de hemorrágia y reanimación con líquidos de forma adecuada
* Priorizar en el manejo de heridas potencialmente mortales
* La aplicación de las guías ya existentes, lineamientos y protocolos, con manejo de las lesiones potencialmente mortales, haciendo uso de un abdomen abierto para una cirugía de second look.
Causa de muerte: Choque hipovolémico
Excelente fin de semana!