ANÁLISIS OPERACIONAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN TRAUMA.
NECESIDAD: El Hospital es un Centro en el que se ven frecuentes casos de trauma, de 4 a 7 a la semana, por lo tanto es indispensable crear una logística para una adecuada atención a este tipo de pacientes. Estas acciones deben incluir tanto equipo humano capacitado así como los recursos materiales indispensable.
ANTECEDENTE: El fallecimiento de un paciente cuya defunción era 100% evitable y se trató de un motociclista de sexo masculino, joven de 30 años de edad. Llega al departamento de emergencias traído por ambulancia con una TA de 100/80 y un pulso de 120. Ligeramente confundido, con una GCS de 14. Se observa una deformidad en el muslo izquierdo y fractura abierta evidente de tibia izquierda, así como lesiones en sus extremidades superiores. Se inician líquidos intravenosos y se llama al departamento de ortopedia. Una hora más tarde, se registra una TA de 90/60. Se solicitan múltiples Rx de extremidades. Se ordena incrementar los líquidos. Es trasladado a Rx. Después de varias tomas de Rx, el técnico llama a la enfermera para informar que el paciente se encuentra en mal estado. Está inconsciente y con una TA sistólica de 40. Se incrementa la administración de los líquidos intravenosos. Se llama al médico. Una vez llega, el paciente no presenta signos vitales. Se inicia RCP sin éxito. La autopsia revela edema cerebral leve, ruptura del bazo con 4 litros de hemoperitoneo y lesiones ortopédicas del lado izquierdo: húmero, cubito y radio, fémur y tibia expuesta.
Se desconocen los antecedentes del manejo prehospitalario, pero a su llegada el paciente se encontraba compensado por lo que se puede inferir que el traslado fue rápido y adecuado (scoop and run).
Sobre el manejo hospitalario adolece de un abordaje por prioridades, tal como lo recomienda el Colegio Americano de Cirujanos en el curso ATLS, que de haber seguido esas pautas nos hubiéramos dado cuenta en orden de prioridades:
A (vía Aérea).- Al parecer sin compromiso. En ese momento se le administra oxígeno suplementario e inmovilización de columna.
B (ventilación).- Al parecer sin compromiso.
C (Circulación y control de hemorragia).- ES evidente el compromiso en esta área desde su ingreso al hospital, pues si bien es cierto que la presión arterial es normal, la frecuencia cardíaca es francamente anormal, de 125 por minuto, también la Presión del pulso o diferencial esta disminuida, ello nos hace pensar que el paciente está sangrando, podría explicarse por las fracturas de fémur y tibia sin embargo de no responder a una carga de soluciones cristaloides tibias de 500 ml debe descartarse sangrado en tórax o abdomen, para ello se debe efectuar un ultrasonido FAST o eFAST y ahí se hubiera detectado el sangrado y pasado inmediatamente a quirófano SITUACIÓN QUE LE HUBIERA SALVADO LA VIDA AL PACIENTE. De no contarse con Ultrasonido se podría haber suplido por un Lavado Peritoneal Diagnóstico. En este mismo apartado se debieron haber pedido exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas para pedir Paquetes globulares, plasma fresco y plaquetas de urgencia.
D (Déficit neurológico).- Confusión con 14 de Glasgow nos indicaría conmoción cerebral y por supuesto seguir re-evaluando ante un posible agravamiento.
E (Exposición y evitar hipotermia).- Se expone al paciente y se evita la hipotermia para enviarse a quirófano de urgencia.
Con lo anterior se concluye que el manejo no fue el correcto, que esta es una muerte que pudo haberse prevenido. Al parecer se le tomó mucha importancia a las lesiones ortopédicas sin considerarse las lesiones que ponen en peligro la vida manejándolas de una manera prioritaria y secuencial.
CORRECCIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN.
1.- Creación de una Unidad de Choque y trauma.- Existe la necesidad imperiosa e ineludible de tener un sitio especializado en la atención del paciente traumatizado de manera integral con orden y disciplina. Para ello se deben considerar los siguientes aspectos fundamentales:
a) Recursos Humanos: Se cuenta con 2 Médicos Especialistas en Urgencias Médicas por turno, estos Médicos deben de ser apoyados para que se capaciten en el curso ATLS del ACS y que solo se admitan en ese servicio si lo han aprobado. Una vez preparados uno de ellos fungirá como líder del equipo de trauma y organizara al demás personal como lo indican los lineamientos del citado curso.
Siendo los servicios de Cirugía General, ortopedia, etc., interconsultantes de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
b) Recursos materiales: Se debe ubicar la Unidad de choque y trauma en un lugar accesible a las ambulancias de manera inmediata, por ello el cubículo que hoy en día se utiliza para yesos y curaciones sería el ideal para esta Unidad.
La unidad debe contar con los equipos de protección indispensables para proporcionarlos al personal, más aun ahora con la pandemia del COVID 19
La Unidad deberá tener aparato de rayos “X” portátil y equipo portátil de ultrasonido. Así como una sala donde se pueda realizar una Toracotomia en el Departamento de Urgencias y otros procedimientos quirúrgicos que deben realizarse de inmediato como cricotiroidotomia, aplicación de sondas de pleurostomia, punción pericárdica, lavado peritoneal (de no haber ultrasonido), Ven disecciones, fijación de pelvis, etc.
Deberá contar con pulsooxímetros, monitores multiparámetros, equipos para manejo de vía aérea inicial y avanzada, así como para vía aérea difícil (incluso videolaringoscopio). Sondas de pleurostomia y sellos de agua, agujas para pericardiocentesis, sondas para lavado peritoneal, fijadores de pelvis, férulas de tracción, etc.
Tener un banco de sangre accesible y de ser posible que pudiera contar con los medios para responder a una situación de Protocolo de Transfusión masiva.
c) Organización: Para que exista una adecuada organización es menester contar con personal comprometido con el trauma, que esté dispuesta a prepararse continuamente y ser disciplinado para ello se debe tener una adecuada:
• Reglamentación
• Conocimiento de guías y criterios de manejo.
• Revisión de casos clínicos, por ejemplo con sesiones de morbi-letalidad.
• Llevar una adecuada estadística y recolección de datos.
• Que exista investigación, y se tenga interés en participar en foros nacionales e internacionales de trauma.
• Y que cada miembro tenga las facilidades para su educación y actualización
También contar con adecuados sistemas de comunicación que hagan el enlace con los servicios de paramédicos para una adecuada coordinación y preparación
Atentamente.
Dr. Julio César Moreno Sánchez