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El orden a seguir
– atención pre hospitalaria eficaz
– comunicación con el centro hospitalario
– activación del equipo de trauma
– modificación de la sala de urgencias existente, cercanía del servicio Imagen,infraestructura adecuada
– contratación de personal y adiestramiento del existente, funciones específicas para cada uno
– contar con protocolos de manejo y toma de decisiones
– liderazgoSaludos
Dr Joffre PalaciosANÁLISIS OPERACIONAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN TRAUMA.
NECESIDAD: El Hospital es un Centro en el que se ven frecuentes casos de trauma, de 4 a 7 a la semana, por lo tanto es indispensable crear una logística para una adecuada atención a este tipo de pacientes. Estas acciones deben incluir tanto equipo humano capacitado así como los recursos materiales indispensable.
ANTECEDENTE: El fallecimiento de un paciente cuya defunción era 100% evitable y se trató de un motociclista de sexo masculino, joven de 30 años de edad. Llega al departamento de emergencias traído por ambulancia con una TA de 100/80 y un pulso de 120. Ligeramente confundido, con una GCS de 14. Se observa una deformidad en el muslo izquierdo y fractura abierta evidente de tibia izquierda, así como lesiones en sus extremidades superiores. Se inician líquidos intravenosos y se llama al departamento de ortopedia. Una hora más tarde, se registra una TA de 90/60. Se solicitan múltiples Rx de extremidades. Se ordena incrementar los líquidos. Es trasladado a Rx. Después de varias tomas de Rx, el técnico llama a la enfermera para informar que el paciente se encuentra en mal estado. Está inconsciente y con una TA sistólica de 40. Se incrementa la administración de los líquidos intravenosos. Se llama al médico. Una vez llega, el paciente no presenta signos vitales. Se inicia RCP sin éxito. La autopsia revela edema cerebral leve, ruptura del bazo con 4 litros de hemoperitoneo y lesiones ortopédicas del lado izquierdo: húmero, cubito y radio, fémur y tibia expuesta.
Se desconocen los antecedentes del manejo prehospitalario, pero a su llegada el paciente se encontraba compensado por lo que se puede inferir que el traslado fue rápido y adecuado (scoop and run).
Sobre el manejo hospitalario adolece de un abordaje por prioridades, tal como lo recomienda el Colegio Americano de Cirujanos en el curso ATLS, que de haber seguido esas pautas nos hubiéramos dado cuenta en orden de prioridades:
A (vía Aérea).- Al parecer sin compromiso. En ese momento se le administra oxígeno suplementario e inmovilización de columna.
B (ventilación).- Al parecer sin compromiso.
C (Circulación y control de hemorragia).- ES evidente el compromiso en esta área desde su ingreso al hospital, pues si bien es cierto que la presión arterial es normal, la frecuencia cardíaca es francamente anormal, de 125 por minuto, también la Presión del pulso o diferencial esta disminuida, ello nos hace pensar que el paciente está sangrando, podría explicarse por las fracturas de fémur y tibia sin embargo de no responder a una carga de soluciones cristaloides tibias de 500 ml debe descartarse sangrado en tórax o abdomen, para ello se debe efectuar un ultrasonido FAST o eFAST y ahí se hubiera detectado el sangrado y pasado inmediatamente a quirófano SITUACIÓN QUE LE HUBIERA SALVADO LA VIDA AL PACIENTE. De no contarse con Ultrasonido se podría haber suplido por un Lavado Peritoneal Diagnóstico. En este mismo apartado se debieron haber pedido exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas para pedir Paquetes globulares, plasma fresco y plaquetas de urgencia.
D (Déficit neurológico).- Confusión con 14 de Glasgow nos indicaría conmoción cerebral y por supuesto seguir re-evaluando ante un posible agravamiento.
E (Exposición y evitar hipotermia).- Se expone al paciente y se evita la hipotermia para enviarse a quirófano de urgencia.
Con lo anterior se concluye que el manejo no fue el correcto, que esta es una muerte que pudo haberse prevenido. Al parecer se le tomó mucha importancia a las lesiones ortopédicas sin considerarse las lesiones que ponen en peligro la vida manejándolas de una manera prioritaria y secuencial.
CORRECCIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN.
1.- Creación de una Unidad de Choque y trauma.- Existe la necesidad imperiosa e ineludible de tener un sitio especializado en la atención del paciente traumatizado de manera integral con orden y disciplina. Para ello se deben considerar los siguientes aspectos fundamentales:
a) Recursos Humanos: Se cuenta con 2 Médicos Especialistas en Urgencias Médicas por turno, estos Médicos deben de ser apoyados para que se capaciten en el curso ATLS del ACS y que solo se admitan en ese servicio si lo han aprobado. Una vez preparados uno de ellos fungirá como líder del equipo de trauma y organizara al demás personal como lo indican los lineamientos del citado curso.
Siendo los servicios de Cirugía General, ortopedia, etc., interconsultantes de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
b) Recursos materiales: Se debe ubicar la Unidad de choque y trauma en un lugar accesible a las ambulancias de manera inmediata, por ello el cubículo que hoy en día se utiliza para yesos y curaciones sería el ideal para esta Unidad.
La unidad debe contar con los equipos de protección indispensables para proporcionarlos al personal, más aun ahora con la pandemia del COVID 19
La Unidad deberá tener aparato de rayos “X” portátil y equipo portátil de ultrasonido. Así como una sala donde se pueda realizar una Toracotomia en el Departamento de Urgencias y otros procedimientos quirúrgicos que deben realizarse de inmediato como cricotiroidotomia, aplicación de sondas de pleurostomia, punción pericárdica, lavado peritoneal (de no haber ultrasonido), Ven disecciones, fijación de pelvis, etc.
Deberá contar con pulsooxímetros, monitores multiparámetros, equipos para manejo de vía aérea inicial y avanzada, así como para vía aérea difícil (incluso videolaringoscopio). Sondas de pleurostomia y sellos de agua, agujas para pericardiocentesis, sondas para lavado peritoneal, fijadores de pelvis, férulas de tracción, etc.
Tener un banco de sangre accesible y de ser posible que pudiera contar con los medios para responder a una situación de Protocolo de Transfusión masiva.
c) Organización: Para que exista una adecuada organización es menester contar con personal comprometido con el trauma, que esté dispuesta a prepararse continuamente y ser disciplinado para ello se debe tener una adecuada:
• Reglamentación
• Conocimiento de guías y criterios de manejo.
• Revisión de casos clínicos, por ejemplo con sesiones de morbi-letalidad.
• Llevar una adecuada estadística y recolección de datos.
• Que exista investigación, y se tenga interés en participar en foros nacionales e internacionales de trauma.
• Y que cada miembro tenga las facilidades para su educación y actualización
También contar con adecuados sistemas de comunicación que hagan el enlace con los servicios de paramédicos para una adecuada coordinación y preparaciónAtentamente.
Dr. Julio César Moreno Sánchez
ANÁLISIS OPERACIONAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN TRAUMA.
NECESIDAD: El Hospital es un Centro en el que se ven frecuentes casos de trauma, de 4 a 7 a la semana, por lo tanto es indispensable crear una logística para una adecuada atención a este tipo de pacientes. Estas acciones deben incluir tanto equipo humano capacitado así como los recursos materiales indispensable.
ANTECEDENTE: El fallecimiento de un paciente cuya defunción era 100% evitable y se trató de un motociclista de sexo masculino, joven de 30 años de edad. Llega al departamento de emergencias traído por ambulancia con una TA de 100/80 y un pulso de 120. Ligeramente confundido, con una GCS de 14. Se observa una deformidad en el muslo izquierdo y fractura abierta evidente de tibia izquierda, así como lesiones en sus extremidades superiores. Se inician líquidos intravenosos y se llama al departamento de ortopedia. Una hora más tarde, se registra una TA de 90/60. Se solicitan múltiples Rx de extremidades. Se ordena incrementar los líquidos. Es trasladado a Rx. Después de varias tomas de Rx, el técnico llama a la enfermera para informar que el paciente se encuentra en mal estado. Está inconsciente y con una TA sistólica de 40. Se incrementa la administración de los líquidos intravenosos. Se llama al médico. Una vez llega, el paciente no presenta signos vitales. Se inicia RCP sin éxito. La autopsia revela edema cerebral leve, ruptura del bazo con 4 litros de hemoperitoneo y lesiones ortopédicas del lado izquierdo: húmero, cubito y radio, fémur y tibia expuesta.
Se desconocen los antecedentes del manejo prehospitalario, pero a su llegada el paciente se encontraba compensado por lo que se puede inferir que el traslado fue rápido y adecuado (scoop and run).
Sobre el manejo hospitalario adolece de un abordaje por prioridades, tal como lo recomienda el Colegio Americano de Cirujanos en el curso ATLS, que de haber seguido esas pautas nos hubiéramos dado cuenta en orden de prioridades:
A (vía Aérea).- Al parecer sin compromiso. En ese momento se le administra oxígeno suplementario e inmovilización de columna.
B (ventilación).- Al parecer sin compromiso.
C (Circulación y control de hemorragia).- ES evidente el compromiso en esta área desde su ingreso al hospital, pues si bien es cierto que la presión arterial es normal, la frecuencia cardíaca es francamente anormal, de 125 por minuto, también la Presión del pulso o diferencial esta disminuida, ello nos hace pensar que el paciente está sangrando, podría explicarse por las fracturas de fémur y tibia sin embargo de no responder a una carga de soluciones cristaloides tibias de 500 ml debe descartarse sangrado en tórax o abdomen, para ello se debe efectuar un ultrasonido FAST o eFAST y ahí se hubiera detectado el sangrado y pasado inmediatamente a quirófano SITUACIÓN QUE LE HUBIERA SALVADO LA VIDA AL PACIENTE. De no contarse con Ultrasonido se podría haber suplido por un Lavado Peritoneal Diagnóstico. En este mismo apartado se debieron haber pedido exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas para pedir Paquetes globulares, plasma fresco y plaquetas de urgencia.
D (Déficit neurológico).- Confusión con 14 de Glasgow nos indicaría conmoción cerebral y por supuesto seguir re-evaluando ante un posible agravamiento.
E (Exposición y evitar hipotermia).- Se expone al paciente y se evita la hipotermia para enviarse a quirófano de urgencia.
Con lo anterior se concluye que el manejo no fue el correcto, que esta es una muerte que pudo haberse prevenido. Al parecer se le tomó mucha importancia a las lesiones ortopédicas sin considerarse las lesiones que ponen en peligro la vida manejándolas de una manera prioritaria y secuencial.
CORRECCIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN.
1.- Creación de una Unidad de Choque y trauma.- Existe la necesidad imperiosa e ineludible de tener un sitio especializado en la atención del paciente traumatizado de manera integral con orden y disciplina. Para ello se deben considerar los siguientes aspectos fundamentales:
a) Recursos Humanos: Se cuenta con 2 Médicos Especialistas en Urgencias Médicas por turno, estos Médicos deben de ser apoyados para que se capaciten en el curso ATLS del ACS y que solo se admitan en ese servicio si lo han aprobado. Una vez preparados uno de ellos fungirá como líder del equipo de trauma y organizara al demás personal como lo indican los lineamientos del citado curso.
Siendo los servicios de Cirugía General, ortopedia, etc., interconsultantes de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
b) Recursos materiales: Se debe ubicar la Unidad de choque y trauma en un lugar accesible a las ambulancias de manera inmediata, por ello el cubículo que hoy en día se utiliza para yesos y curaciones sería el ideal para esta Unidad.
La unidad debe contar con los equipos de protección indispensables para proporcionarlos al personal, más aun ahora con la pandemia del COVID 19
La Unidad deberá tener aparato de rayos “X” portátil y equipo portátil de ultrasonido. Así como una sala donde se pueda realizar una Toracotomia en el Departamento de Urgencias y otros procedimientos quirúrgicos que deben realizarse de inmediato como cricotiroidotomia, aplicación de sondas de pleurostomia, punción pericárdica, lavado peritoneal (de no haber ultrasonido), Ven disecciones, fijación de pelvis, etc.
Deberá contar con pulsooxímetros, monitores multiparámetros, equipos para manejo de vía aérea inicial y avanzada, así como para vía aérea difícil (incluso videolaringoscopio). Sondas de pleurostomia y sellos de agua, agujas para pericardiocentesis, sondas para lavado peritoneal, fijadores de pelvis, férulas de tracción, etc.
Tener un banco de sangre accesible y de ser posible que pudiera contar con los medios para responder a una situación de Protocolo de Transfusión masiva.
c) Organización: Para que exista una adecuada organización es menester contar con personal comprometido con el trauma, que esté dispuesta a prepararse continuamente y ser disciplinado para ello se debe tener una adecuada:
• Reglamentación
• Conocimiento de guías y criterios de manejo.
• Revisión de casos clínicos, por ejemplo con sesiones de morbi-letalidad.
• Llevar una adecuada estadística y recolección de datos.
• Que exista investigación, y se tenga interés en participar en foros nacionales e internacionales de trauma.
• Y que cada miembro tenga las facilidades para su educación y actualización
También contar con adecuados sistemas de comunicación que hagan el enlace con los servicios de paramédicos para una adecuada coordinación y preparaciónAtentamente.
Dr. Julio César Moreno Sánchez
Análisis del caso:
Desde un inicio no hubo comunicación prehospitalaria con el equipo de trauma del hospital al que seria referido. Si contaba con criterios anatómicos, mecanismo de acción para la activación del equipo de trauma y aunque no se manifestaba con hipotensión, es un paciente joven que se mantiene taquicárdico y que progresivamente muestra deterioro hemodinámico. Lo visible solo eran las lesiones en extremidades y todo el estado clínico se lo atribuyeron a esto. No se hizo una exploración completa de un paciente con trauma (ABCDE) y se paso por alto lesiones que ponen en peligro la vida y puede ser secundario a la falta de comunicación prehospitalaria por que si se hubiera activado el equipo de trauma, este paciente desde su ingreso hubiera sido valorado en tiempo y forma por personal capacitado, realizando las maniobras, estudios pertinentes para descartar lesiones en otros sistemas.
Plan de organización:
Antes de iniciar con equipamiento seria necesario hacer un plan de trabajo y reunir a los participantes del equipo de trauma (personal prehospitalario, personal de enfermería, personal médico) y unificar criterios para estar en sintonía, tener el conocimiento de quien del personal cuenta con capacitación en trauma y de acuerdo a eso formar los equipos como también pedir el apoyo de las autoridades del hospital para programar capacitaciones continuas. En la infraestructura convertir el cubículo de yesos y curaciones en una sola de shock-trauma y adaptarla para el equipo necesario (Rx Portátil, USG portátil, equipo necesario para realizar un procedimiento quirúrgico de urgencia). El equipo debe estar conformado de acuerdo a los esquemas expuestos. Un líder de equipo que podría ser un urgenciólogo o cirujano, enfermera escribano. El personal de terapia respiratoria como camillero pueden estar 1 fijo en área de urgencias y en caso de activación de equipo de trauma estar al 100% en el cuarto de shock-trauma y 2 enfermeras capacitadas para algún procedimiento en el área de shock.Un cordial saludo a todos
A modo de experiencia personal quisiera compartirles el modo en que se abordan a los pacientes de trauma en mi hospital. Aproximadamente un 70% de las ocasiones que recibimos pacientes de trauma no contamos con ningún tipo de coordinación previa. En el servicio de urgencias los pacientes son abordados por residentes, en el caso de los pacientes de trauma son abordados por el servicio de Cirugia General en un inicio, usualmente por un r4-r3, un r2 y al menos 1 o 2 r1, pero en ocasiones incluso llegan a ser un r2, un r1 y un par de internos, y creo que de ahí es sumamente importante adoptar el papel que nos toca ejecutar en cada caso, y cuando te toca ser el líder, debes dar lo mejor de ti, porque de ti depende la vida del paciente. Creo que la parte más importante, como fue planteado durante las pláticas de la semana, es que una vez que se inicia el abordaje, se debe llevar una de acuerdo a un protocolo, a fin de no dejar por alto ninguna lesión, sobre todo las que son potencialmente mortales, y que puedan requerir algún tratamiento posterior, y para lo anterior creo que la mejor base que existe actualmente es el ATLS. Posteriormente se realiza la revisión secundaria donde se envían los estudios de gabinete, y donde se decide si el paciente quedara a cargo del servicio de cirugía de trauma o en su defecto se continuara su abordaje por parte de otra subespecialidad.
En el análisis del caso que plantea es evidente que el paciente contaba con criterios suficientes para activar el cubículo de choque, así mismo con datos clínicos de choque, que obviamente por la cuestión del trauma se debe sospechar como primera posibilidad en un choque hipovolémico, incluso considero que si el paciente persistía chocado a pesar del manejo, y por la cinemateca del trauma en este caso particular, se debió considerar llevar al paciente a quirófano de forma inmediata, y no perder el tiempo tratando de tener un diagnostico definitivo antes.
Hablando de trauma, y creo que aplica para muchas cosas en medicina, siempre se debe realizar el abordaje de modo sistemático a fin de no obviar pasos, y dejar pasar por alto lesiones que no sean tan evidentes en un inicio, y puedan tener una repercusión trascendental.
Gracias.Dr Erikc Glez. Azúa
Residente de 3er año de Cirugia General
Hospital Central MilitarBuenas noches, a cada uno de los participantes y nuestros coordinadores de tan magnifico y oportuna la aplicación del diplomado de trauma muy necesario en este momentos que en nuestro país y en muchos como el nuestro, no contamos en nuestras unidades centros de trauma con una sistematizaciòn de logística, educaciones de la política nacional irresponsable y con muy poco compromiso de nuestras autoridades de nuestras instituciones, que no nos interesa tener un buen programa de atención para nuestra población y como bien comentan, los mas afectados son en su mayoría la gante de clase baja. Es importante exigir a nosotros y a nuestras autoridades que nos den lo necesario para un mejor manejo y atención de esta patología que día con día aumenta.
Con respecto al caso clínico, paciente 30 años con antecedentes de accidente de moto no bien documentado, por cinemática del trauma de como fue este ya también estudiado por los participante y por nuestros maestros, considero que es necesario tener CRUM, (centro regional de urgencias medicas), para exista una comunicación de activación de los centro de trauma y tener el conocimiento de organización para el envió sin perdidas de tiempo ya que esto es importante, para evitar riesgos y complicaciones y saber de nuestros hospitales con lo que se cuenta tanto en estructura como personal capacitado, organizado y preparados para la atención de estos pacientes.
En este caso en particular en primer lugar era un paciente recuperable y por todo se nos escapo activar desde su ingreso código de trauma, se desconoce bien la cinemática del accidentes, se nos comenta que presenta lesiones hemicuerpo izquierdo con múltiples fracturas no estabilizadas, con datos shock hemorragico a su ingreso grado I sin ninguna clasificación de severidad de la lesiones del trauma, si aplicamos ABCDE del ATLS, via área segura y permeable, no hay liderazgo desde su ingreso se moviliza un paciente inestable, por los criterios anatómico y cinemática del trauma, de esta manera nos damos cuenta que de acuerdo a lo que deberíamos hacer, desde su arribo pre hospitalario, educar a nuestro personal el trinomio de oro TUM-ENFERMEROS Y MÉDICOS. Para que estos paciente sean bien clasificaciones de acuerdo al triage, y al llegar a nuestro hospital ya se activo código de trauma para iniciar y organizar de a cuerdo a las sospechas de nuestros paciente se contamos con lo necesario para su atención. nuestros centros de trauma deben de esta equipados para realizar procedimientos de urgencias con el personal capacitado y organizado, con equipos de laboratorio, imagen, para realización de procedimientos quirúrgicos si es necesario, como en este caso, FAST, es es un caso no justificable nos puede pasar precisamente por no contar con equipo humano, inmuebles de capacitación y educación continua. Considero que es momento de iniciar con carácter de URGENTE y pedir a nuestras autoridades legales e institucionales de comprometerse juntos con nosotros para realizar estos de centro trauma, que nos van a beneficiar.
Buenas noches
Dr. Jaime S. Pezzat Saidi
cirujano de Comitan Chiapas. Mx.Jasmine Tanos Susarrey
Monterrey,NLAnálisis del problema
En la presentación del caso se identifican diferentes áreas de oportunidad, las clasifico para orientar al análisis por causas:
1. Infraestructura:
– Se carece de espacio físico desginado para la atención de pacientes politraumatizados
– Área no habilitada para la atención de estos pacientes
– Carece radiografías portátiles2. Método:
– Falla en la comunicación de personal de traslado a la unidad receptora acerca de las condiciones del paciente
– Ausencia de abordaje adecuado para la atención
– Falta de protocolos respecto a la identificación de factores que pongan en peligro la vida
– Ausencia de activación de código3. Recurso Humano:
– Carece de personal entrenado para atención de pacientes politrauamtizados
– Falta de distribución adecuado del personal
– Falta de liderazgo en toma de decisiones
– Falta de definición de rolesLo ideal sería realizar un análisis en equipo mediante lluvia de ideas y realizar una clasificación para facilitar la propuesta de soluciones.
Construcción de criterios
Una vez identificados y clasificados los problemas es importante establecer criterios definiendo estándares a seguir. Es decir, establecer el “deber ser” para que sea nuestro objetivo y encaminar las acciones a este logro.
a. Respecto a la ausencia de espacio físico: Establecer medidas del área requerida, en este caso se podría considerar el área de yesos y curaciones por estar cerca de la entrada.
b. Área no habilitada para la atención: Contar con un stock el cual se debe estar verificando funcionalidad y caducidad como: monitor, carro rojo, radiografías portátiles, camilla, espacio para moverte alrededor de ésta, sueros, etc,. Definiendo en bitácora la frecuencia de revisión y responsable de esta acción (una vez a la semana por jefa de enfermera en turno)
c. Falla en comunicación de personal de traslado: Definir línea directa a urgencias para la comunicación de estos casos e informar a las unidades de traslado.
d. Falta de protocolos de identificación de factores que pongan en peligro la vida y recurso humano entrenado: Establecer tipo de capacitación, a quiénes, cada cuánto. Ej, ATLS vigente al 80% de la plantilla. ACLS al 80%, etc.
e. Falta de activación de código: Líder a cargo del equipo de respuesta o líder de enfermería en turno en este equipo, será quien active código (habría que definir criterios de activación)
f. Falta de distribución de personal:
– En este punto me atrevería a pedir un análisis a la unidad, es decir se habla de 4/7 días reciben pacientes politraumatizados. Revisar patrones en la que éstos llegan es decir (buscando cubrir el 80/20): fines de semana? Noches? Para en base a esta información concentrar al personal más calificado:
— 18 personas en 3 turnos ? 2 urgenciólogos por turno, 2 terapistas (1 cada 24 hrs)
— Lo menos complejo sería definir a uno de los dos médicos como líder y distribuir al resto del personal de manera equitativa. Lo más confiable sería analizar estadística de recepción de pacientes en el resto de los 10 cubículos, tipo de patologías e identificar los horarios y días de aquellos politraumatizados. Igual identificar tipo de lesiones más comunes para en base a esto encaminar recursos específicos.g. Falta de liderazgo y roles: De acuerdo a la información proporcionada se define el equipo de respuesta por turno (y aquellos que estarán por llamada: cirujano, anestesiólogo, etc.), se define quién hará la llamada solicitando el servicio una vez activado el código, y se definen tiempos de llegada al hospital para tener manera de medir y retroalimnentar.
Esto lo propongo como parte inicial del análisis, estableciendo objetivos específicos, indicadores y mediciones frecuentes. Mostrando estadísticas semanales/ quincenales en sesiones donde también se comenten casos, para poder monitorear avances y modificar acciones que no lleven al cumplimiento de los mismos.
Buenas Tardes
PRIMERO, PACIENTE LESIONADO:
La persona del área de salud que recibe al paciente debe cuestionar a los paramédicos si portaba casco, Mecanismo de lesión, impacto o proyección, inmovilización de cuello, extremidades , etc; comunicación o no a la unidad de choque u hospital donde arribó, equipo incompleto que recibe en urgencias-choque (completando a lo mencionado en el resúmen clínico)
SEGUNDO, ANALISIS TÉCNICO:
Evidente que la atención pre-hospitalaria fue deficiente; el tiempo de atención no está marcado, pero sí está especificado el tiempo de atención y valoración al paciente en la unidad de choque (UNA HORA, e identificado por el técnico radiólogo que avisa a la enfermera; peor aún, no hay médico). El sitio no está organizado, no mencionan monitor, ni procedimientos del personaje de salud, sin estudios de imágen de apoyo inmediatos (rx, usg, tac). Se encuentra inestable (taquicardia reportada, y sin monitor desconocemos si está hipotenso en la espera de atención), entonces es contraindicación para desplazar un paciente. Mas la valoración ABCDE
PROPUESTA:
– Del área. El cubículo de yesos y curaciones lo adapto para unidad de CHOQUE-TRAUMA, monitor, Ventilador, soluciones, material de curación, sondas, catéteres, instrumental básico , entre otros principales, etc.
– Un residente o médico urgenciólogo para recibir información y comunicar a sus médicos adscritos de arribo de paciente a la unidad
– Al activar choque (por voceo, timbre, móvil, etc) deberá acudir el personal entrenado, o de permanencia en la unidad para evitar retrasos en el desplazamiento de otro lado del hospital.
– Deberá acudir técnico radiólogo para tomar imágenes en la unidad de choque y el médico Radiólogo con usg portátil (vamos a invertir para mejorar la atención)
– 2 médicos especialistas (urgenciólogo y cirujano) por turno,que tengan adiestramiento en trauma
– 1 camillero, con turno rolado para que tengan descanso
– 1 enfermer@ por turno y dos en fin de semana
– 1 terapista respiratorio con turno rolado, sólo hay 2)
PLANTILLA FUNCION MAT. VESP. NOCTURNO FIN DE SEM
8 Méd esp. 2 2 2 2
2 Terapia res 1+1 con turno rolado
3 Camillero 1 1 0 1
5 Enfermer@ 1 1 1 2
En los días sin personal, se contrata complemetarioTodos con descansos asignados, pueden faltar por enfermedad, por covid, por accidente , entonces debo planear su cobertura por sustitución o doblar turno, o recorrer al siguiente. Todos entrenados en trauma, con conocimiento según las necesidades de la unidad de choque
Si el equipo está conformado,son competentes, tienen actitud positiva, apoya el jefe y avalado por mi dirección en trauma, entonces todos podríamos dar más.
Contratamos gente, para disminuir el retraso de atención , disminuir las complicaciones, las secuelas y la Mortalidad
Mi objetivo primordial y deseo, es hacer las cosas bien desde el principio.
SaludosBuenas tardes, en el caso que se nos presenta existe una incorrecta valoración que lleva a un descenlace fatal, por una mala planeación y distribución del personal de salud.
En cuanto a la distribución considero imporante el cambio del cubículo de yesos y se acondicione para ser el de choque por ser el de mayor tamaño y por la cercanía con la entrada y se pase yesos al que se encuentra más alejado.
Es importante que al ser un centro en el que se recibe una gran cantidad de pacientes de trauma llevar capacitaciones continua del personal de salud de tipo ATLS para saber que acciones debe realizar cada uno, así como simulacros en los que se practique el rol de cada uno.
Los médicos de urgencias deberían iniciar un protocolo de trauma a los pacientes que se les presenten como politraumatizados, con una valoración inicial completa, asi como la clasificación de los mismos y tratar de protocolizar a los pacientes en un tiempo determinado adecuado a las pasibilidades de la unidad.
Conocer las limitaciones de la unidad en cada uno de los turnos y adecuar los protocolos a las capacidades de sus trabajadores y en las áreas de oportunidad mejorar las destrezas como sería capacitar al personal en ECOFAST.
De manera inicial podría ser un médico urgenciologo quien realiza la vaoración inicial acompañado de una enfermeda y en caso de requerirlo iniciar un protocolo de trauma en el que uno de los urgenciologos sería el lider, el otro médico podría llevar a cabo procedimientos, en caso de requerir manejo de la vía aérea ayudaría el encargado de terapia ventilatorio y las dos enfermeras serían quienes ayuden a la toma de muestra, canalizar vías periféricas y colocacíon de sondas. Además de ser importante tener un camillero disponible para realizar los traslados del paciente tanto a los estudios de imagen o en caso de requerirlo incluso a quirófano.
Debe corroborarse por turno que el cubículo destinado a choque cuente con todo lo necesario para el manejo de pacientes inestables así como de ser posible contar con equipo portátil de estudios de gabinete para toda la valoración llevarla a cabo en el área para evitar los tiempos de traslados.Saludos.
Pável Omar Carrillo Alvarado.
Residente de cirugía general.Buena tarde a todos.
En cuanto al caso clínico.
1-El técnico en urgencias medica no notifica al hospital receptor el caso, y con ello tanto la severidad como la categoría del mismo, desde la cinemática del trauma, hasta las características del paciente al arribo del técnico en urgencias medicas.
2.-Desconocemos las acciones realizadas en el despacho así como la llevadas a cabo en la escena. Desconocemos si el paciente llevaba casco en el momento del trauma.
3.-El hospital receptor no se encuentra preparado, es decir sus recursos humanos y material no se encuentran concentrados y listos para la recepción de un paciente en quien desde el Despacho se debió haber activado el Equipo de Trauma.
4.-A su llegada al hospital, no se cuentan con los protocolos ni con el personal capacitado para la atención de un paciente critico, que aunque estable a su llegada (debido a que nos presentan a un paciente joven, pero con lesiones severas), no se identifica ni se realiza una evaluación ordenada (ABCDE horizontal o vertical), para descartar o reconocer tempranamente otras lesiones, más allá de las evidentes (fracturas en extremidades).
5.-Durante la valoración primaria y secundaria se debió haber detectado, la alteración en C, con foco en abdomen, en la aparente deformidad de mulso izquierdo sospechando inmediatamente de fractura de muslo izquierdo y la fractura expuesta, estando estas ultimas dos en segundo plano, al sospechar lesiones intraabdominales, en donde los anexos a la valoración secundaria nos hubieran dado la indicaciones de una laparotomía.
6.-Debido a la falta de una correcta evaluación no se detecta la causa por la que el paciente posteriormente presenta choque hipovolémico (ruptura esplénica) , y muerte.
7.-Sin sospecha ni conocimiento de la Enfermedad de las Lesiones, se deja al paciente progresar sin vigilancia, sin valoración, y con atención a las fracturas, solicitando en un paciente inestable estudios de imagen, con el posterior deterioro y muerte.Plan de organización.
Desconozco si los técnicos en urgencias medicas dependen del área del hospital a mi cargo o de un servicio independiente. Ciertamente el equipo TUM no se encuentra capacitado, lo cual también requiere atención inmediata y capacitación, sin embargo nos centraremos en la organización del equipo de trauma. Se requiere que den aviso al hospital receptor, que activen el sistema de trauma desde el Despacho y que el medico Líder en turno este capacitado para recibir el mensaje y desplegar a sus recursos.
1.-En cuanto a los Recursos Humanos pues invertir en capacitación para el personal medico y de enfermería.
Contamos con dos médicos Urgenciologos por turno y dos más que intercalan turno nocturno, un total de 8,(12×24) dos enfermera por turno, dos camilleros y dos terapistas respiratorios, con guardias cada 24 horas.
2.-Establecer una estructura física en la que tanto el personal medico como enfermería sepan donde esta todo el material requerido para responder ante un paciente de trauma, la sala de trauma deberá estar inmediatamente en la entrada de las ambulancias. El técnico ya debe de estar en con su equipo portátil Radiagrafia y USG en la sala de trauma y tener listo el tomógrafo en caso de estabilizar al paciente y necesitar mas información.
Se deberá contar con un quirófano listo con los insumos necesarios para la atención del tipo de paciente.
3.-En cuanto a Organización y administración Se debe asignar a un medico líder por turno que coordine el equipo de respuesta,
4.-Los equipos de respuesta estarán integrados por dos médicos Urgenciologos, dos y enfermeras, el técnico de apoyo respiratorio de manera que se realice una evaluación horizontal de cada paciente y se optimicen los recursos humanos. Los cuales se puedan dividir en dos equipos en caso de que se tengan dos pacientes de trauma simultáneos.
5.-Los miembros del equipo deberán estar preparados para pasar a quirófano, incluidos el personal de enfermería.
Mi duda en cuanto al cirujano, suponiendo que soy el único cirujano, y mi personal medico son Urgenciologos que realizarían procedimientos y encabezarían los equipos de respuesta rápida, pues resulta imperativo tener un rol de cirujanos que puedan hacer frente a las necesidades de la situación.Oscar Alejandro Mora Torres
Residente de Cirugía General
Cd. De MéxicoFelicitación en especial para el Dr. Mario Castillo Jimenez ya que sus ponencias fueron muy explicitas, muy dinámicas y al permitir verlo hay mayor interacción y atención para el receptor.
En cuento al caso, No hay información acerca del prehospitalario, así que no estuvo reunido el equipo de atención para el trauma, solo menciona que hubo un médico que daba ordenes, así que no se contó con la estructura de equipo y menos de líder. Al ingresar el paciente hay fractura de 2 huesos largos y deformación, por lo que hay criterio anatómico y cinemático para el criterio de activación de trauma, el punto de circulación talvez no se vio inmediatamente porque estaba sangrando intraabdominalmente pero cuando la TA comenzó a bajar a 90/60 no se debieron incrementar líquidos, se debio buscar una causa y hacer un FAST, e ir pidiendo sangre ya que va a necesitar hemoderivados y no solamente líquidos, no se debió pasar a rx hasta que estuviera estable. El RCP al no tener pulso no fue una elección adecuada ya que nunca se tuvo un dx presuntivo de porque estaba inestable hemodinamicamente y obviamnete nunca iba a responder o salir del paro si no estaba controlado la circulación.
1.-Si tengo un hospital que de los 7 días estoy teniendo 4 días pacientes con trauma, es prioritario que tenga a mis médicos y enfermeras con cursos de ATLS y capacitados ya que continuamente estoy recibiendo pacientes graves. Dividiría a 6 personas en cada turno, el equipo estaría conformado: 2 médicos especialistas,2 enfermeras, 1 camillero,1 terapia respiratoria.
2.-Movería en la entrada observación y choque en lugar de yesos y a lado imagen si es q no puede ir en choque, y a los 25m en lugar de imagen, observación.
3.- Formaría los equipos de las 6 personas y les daría tareas especificas de hacer cada uno y se ensayarían casos para estar practicando antes que llegaran pacientes reales.
4.- Al activarse el eslabón de prehospitalaria con el hospital, ya sabríamos que escenario y que cosas podríamos esperar y estar todo el equipo esperando ya vestidos en la sala de choque para no perder tiempo en las interconsultas.
5.- Realizar el abordaje del paciente de forma horizontal y que todo llegue a feliz término.Muy buenas noches, envió un cordial saludo y mis respuestas:
Con respecto a este caso clínico en particular:
1. Se debió dar la alarma y activación del equipo de trauma choque, ya que el paciente cuenta con diversos criterios que indican la activación de este protocolo como son mecanismo de lesión, factores anatómicos (dos o mas fracturas de huesos largos) y factores Fisiologicos (De Hecho el paciente ingresa con un estado de choque hipovolémico grado 2).
2. Una vez ingresado el paciente al área de choque con el equipo de trauma activado y de acuerdo a las guías internacionales ATLS se debió realizar de manera simultánea: proteger vía aérea, verificar la canalización de dos vías periféricas, colocar sonda Foley, realizar USG FAST, estabilizar fracturas y dado el estado hemodinámico del paciente DE MANERA INDEPENDIENTE AL REPORTE DEL USG FAST se debió llevar al paciente a una TAC Simple y contrastada de Cabeza, cuello, torax y abdomen, para catalogar las lesiones y priorizar su manejo.
3. el manejo del estado de choque debio ser con componentes sanguíneos en relación 1:1:1 con concentrado eritrocitario, plaquetas y plasma de acuerdo a las guías internacionales ATL, no con soluciones cristaloides como lo realizaron en el caso. Debió someterse a laparotomía de forma prioritaria para realizar esplenectomía y control vascular, y en segundo plano durante el mismo evento quirúrgico dar el manejo definitivo a las fracturas que previamente se habían estabilizado en el área de SHOCK /trauma si las condiciones generales del paciente lo permiten. Posterior a esto el paciente debio ingresar a sala de UCI para continuar el manejo del estado de choque hipovolémico.
PLAN DE ORGANIZACIÓN DEL ÁREA HOSPITALARIA
Se requiere contar con equipo de USG FAST en el área de Shock trauma asi como un equipo de rayos x portatil, la guía de ATLS es clara con respecto a la realización de TAC, esta depende de que el estado hemodinámico del paciente, lo único prioritario para contar con ello en el área de trauma es el USG FAST y los rayos x portátil.
Por cada turno en el área de choque debe haber: un medico especialista en urgencias medicas que sea responsable de estabilizar y mantener la via aérea (a la cabeza del paciente), dos traumatólogo cada uno a un extremo lateral del paciente para evaluar fracturas de forma sumultanea en extremidades, cadera y columna, un cirujano que se encargue de valorar lesiones en torax, abdomen y cuello, además de garantizar un acceso vascular y que además sea el encargado de dirigir el equipo, personal de enfermería capacitado (al menos 2) quien pueda encargarse de instalar sonda Foley (siempre y cuando no exista sospecha de trauma en pelvis o sección uretral), debe ahaber un personal becario o de enfermería quien se encargue de llevar el registro escrito de todas las actividades (escribano) y por ultimo, camilleros y personal de servicios generales para movilizar al paciente.
Gusto en participar en esta actividad.
Dr. Luis Felipe Alba Peña.BUENA NOCHE.
Como comentóen la clase reordenando el proceso de primera forma antes que el espacio sugeriría primero la organización, dado que solamente se atienden 4 de 7 dias a los pacientes con trauma.
Me parece que la plantilla pudiera quedar conformada de la siguiente manera:
2 Urgenciologos TM.
2 Urgenciologos TV.
2 Urgenciologos TN.
7 Enfermeros:
2 en Turno Matutino
2 en Turno Vespertino.
2 en Turno Nocturno.
1 en Turno Mixto que abarque Mitad de la tarde y mitad noche.
3 camilleros 1 por turno.
2 inhalotepeutas c turno/24 hrsMe parece que se pudiesen divider por camas tanto como los o las 2 médicos urgenciologos de cada turno de los 4 días que se aceptan trauma (2 días y 2 días repartirse esa cama de choque urgenciologos y enfermeras(os)
El esquema organizacional del área de choque que seria alterando de enfermero y medico seria como figura.
Como ultimo paso la remodelación del espacio, sugeriría conocer de forma correcta mas detalles sobre las estadisticas de si existe un alto índice con enfermedades que requieran aislamiento, ya que al parecer es una unidad pequeña, sugeriría el area de yesos y curacion transformarla en una unidad de choque y el área de aislados convertirla en area de yesos y curaciones. Convertir una de las cubículos en aislado lo cual se puede lograr sin invertir grandes recursos con paredes falsas, metal y vidrio. (fig2)
DR. JESUS GPE. MONTES CHAVERRI
MONTERREY, N.L.ANÁLISIS DEL CASO:
No hubo activación del equipo de trauma por los encargados de esta atención prehospitalaria. Por el lo visto en el hospital ni lo esperaban. No sabemos mecanismo de lesión ni tiempo transcurrido hasta su llegada al area de urgencias, donde dicha unidad no cuenta con un área de shock-trauma, no mencionan haber realizado evaluación ABCDE, ni gabinete. Paciente llega taquicárdico y a nadie le importó, fractura expuesta y con deformidad en muslo izquierdo y lesiones en extremidades superiores. Existe sospecha de sangrado desde su ingreso, permanece 1 hora sin tratamiento definitivo hasta que la TA disminuye, y todo esto solo siendo manejado con infusion de cristaloides, sin estudios Fast que pudieron establecer diagnostico y la necesidad de entrar urgente a quirofano. Definitivamente un pésimo manejo en el área de urgencias.PLAN DE ORGANIZACIÓN DEL ÁREA:
1.-Capacitación de paramédicos para activar equipo de trauma en atención prehospitalaria.
2.-Transformar cubículo de yesos y curaciones en área de shock-trauma con todo lo necesario, y el de aislados, convertirlo a yesos y curaciones.
3.-Contarcon equipo de rayos X y USG portátil en área de shock trauma.
4.-Capacitación de todo el personal de urgencias para la recepción de pacientes con trauma (ATLS).
5.-Implementación de códigos de emergencia.ORGANIZACION DEL PERSONAL:
2 especialistas por turno: Turno A (12 horas): 2 Urgenciólogos, 1 terapista respiratorio A (24 horas), 1 camillero A (24 horas).
Turno B (12 horas): 2 Urgenciólogos, 1 terapista respiratorio A (24 horas), 1 camillero A (24 horas).Turno C (12 horas): 2 Urgenciólogos, 1 terapista respiratorio B (24 horas), 1 camillero B (24 horas).
Turno D (12 horas): 2 Urgenciólogos, 1 terapista respiratorio B (24 horas), 1 camillero B (24 horas).
6 enfermeras: Turno A (24 horas): 2 enfermeras.
Turno B (24 horas): 2 enfermeras.
Turno A (24 horas): 2 enfermeras.Buscaría contratar 4 enfermeras, 2 terapistas respitarorios, 2 camilleros, y contar con equipo de traumna con un lider. Capacitación y edecación contínua para todos.
Saludos.
Excelentes platicas, felicidades a los ponentes y al comité organizador
¿Cuáles serían las ideas para crear un modelo mexicano de atención del trauma?
-Implementar estrategias a todos niveles de formación y atención medica, cambiando los paradigmas que se tienen hasta el día de hoy. creando un protocolo de atención al trauma en nuestro país, en donde el ultimo nivel de estos sea en el aspecto de formación una subespecialidad como en estados unidos de américa de trauma toracoabdominal y en lo que respecta a la atención crear o transformar hospitales únicos de atención a trauma en lugares estratégicos del país.En relación a nuestra idiosincrasia y problemática de salud. ¿Qué estrategias podríamos hacer para tener un sistema de calidad en la atención del trauma?
-Capacitar de manera continua al personal que estén involucrados en un hospital de trauma ademas de tener protocolos bien establecido.¿Qué elementos necesitaremos para designar y ¿Cuáles serían las ideas para crear un modelo mexicano de atención del trauma?
-Formar recursos humanos con la capacidad de manejar, organizar y dirigir un centro de trauma integralEn relación a nuestra idiosincrasia y problemática de salud. ¿Qué estrategias podríamos hacer para tener un sistema de calidad en la atención del trauma?
-Tener protocolos bien establecidos y coordinación con el personal prehospitalario que también forma parte importante en el manejo del paciente con trauma.¿Qué elementos necesitaremos para designar y regionalizar hospitales para atención del trauma?
-Realizar un registro único de cada zona para valorar y posicionar estrategicamente cada uno de los centros de trauma.
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