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Hola a todos los ponentes. Pregunta abierta, ya que en diversos foros que he presenciado se ha dicho que la realización de estomas no forma parte de la estrategia de control de daños debido al consumo de tiempo transoperatorio, sin embargo también he escuchado a algunos colegas que si lo realizan de manera exitosa. Que opinan al respecto ?
GraciasHola Dr. Ortiz Castro, con sideral que la realización del estoma dependerá de la dificultad de la misma por su ubicación y las condiciones del paciente. Si existe importante inestabilidad hemodinámica que pone en riesgo la vida, lo prioritario será durante la cirugía de control de daños la hemostasia efectiva a través de los métodos accesibles y factibles, así como cierres primarios para evitar contaminación. La realización de los estomas depende además de la experiencia quirúrgica del cirujano, infraestructura e insumos.
Saludos cordiales y excelente fin de semana
Rosy G ?Pienso que se debe valorar cada caso de forma individual en algunos pacientes delgados es super fácil y rápido realizar un estoma y si con eso era la única lesion pues creo que esta bien, pero también hay paredes difíciles sobre todo en nuestro país, no se como vean uds pero cada vez que opera a algún niño o adolescente de apendicectomías abierta, la capa de TCS ES MAS grande, si hay otras lesiones que requirieran continuar tratamiento quirúrgico en un segundo tiempo pues tampoco veo por que empecinarse en querer sacar un estoma cuando se volverá a meter a quirófano, y si de plano se presentan parámetros que sea mandatoria una cirugía de control de daños pues como hemos visto hay que salvar el barco primero. Es mi opinion. Excelente fin de semana.
Hola buena tarde, en mi humilde opiniòn si estamos hablando de control de daños, estamos hablando de un paciente hemodinàmicamente inestable, control de hemorragia y contaminaciòn lo mas ràpido que se pueda, luego a UCI y una vez estable, regresarà a quiròfano para manejo pendiente como lo marca la definicion de control de daños. Evitar caer en la tentaciòn de procedimientos consumidores de tiempo.
Saludos..Buenas tardes
Siempre hay que individualizar y lógico e hablamos de control de daños es muy cierto son pacientes inestables y tenemos menos de 60 min será corregir la hemorragia y la infección, por lo tanto es muy arriesgado pensar en un estómago en segundo tiempo probablemente se pueda valorar según él daños que exista.
Que estén bien muchos saludos y bendiciones para todos.Buenas noches a todos los participantes.
Este fin de semana no hay actividad para realizar. Lo que sí, es que les comentaré sobre el caso de 2 partes de la semana pasada. Todos fueron comentarios muy adecuados. Lo que pretendí con el ejercicio es que se imaginaran varios escenarios y constatar que las herramientas que ahora tienen en mente cada uno de ustedes les ayuden a enfrentar cada una de las diversas posibilidades. El pensamiento de cada uno de ustedes aunque con opciones variadas fue uniforme. Lo cual me da mucho gusto. Solo recordemos que la estrategia de control de daños es el principio, pero ya identificados los daños y controlada la situación y sin riesgo de deterioro, puede optarse por la reparación más sencilla y adecuada, o definir si las lesiones pueden algunas ser solucionadas sin consumo excesivo de tiempo o algunas diferirse para un siguiente momento quirúrgico. Otro comentario es que a pesar de la morbilidad de incisiones adicionales, siempre es más recomendable y más segura la reparación o el abordaje de lesiones y la exploración por otras incisiones en el mismo procedimiento. Las lesiones diafragmáticas amplias del lado derecho principalmente las posteriores son extremadamente complicado repararlas a pesar de la liberación hepática y la compresión dorsal por el ayudante tratando de exponer los bordes diafragmáticos. Es por mucho más seguro y con la posibilidad de reparación hepática a través de la ruptura diafragmática por medio de una toracotomía anterolateral derecha. Tal como se realizó en el caso de la semana pasada. La posibilidad de observación frontal de la lesión fue más adecuado y la rafia hepática parcial complementada con empaquetamiento hepático y drenes complementarios supra e infrahepaticos. Rafia intestinal y cierre de pared con pinzas de piel y campo para reexploración programada, y al tórax cierre y colocación de dos sondas pleurales. Evolución 48 horas en UTI bien, remoción de packing hepático sin fugas, revisión intestinal y cierre formal de pared en la segunda cirugía. La relaparotomía nos sirve para determinar si existen lesiones nuevas no evidentes en la laparotomía inicial como pueden ser lesiones biliares.
Sobre el tema de los estomas. Me parece un tema interesante sobre el punto de la creación de estomas. Si bien, algunos han expresado adecuadamente algunas situaciones con la pared abdominal, lo relevante es NO consumir tiempo en la construcción de los estomas. NO en el ambiente del quirófano en donde las condiciones de temperatura del quirófano, el acúmulo de fluidos por debajo del paciente en el quirófano, favorecen la hipotermia. El quirófano NO es el sitio adecuado para reanimar al paciente posquirúrgico. En la estrategia de control de daños los aspectos cruciales son el control de la hemorragia y de la contaminación. La sección del intestino delgado que no permite la reparación rápida o de colon, con la posibilidad de creación de estomas debe optarse exclusivamente por la exteriorización de ductos, la construcción del estoma o maduración, se debe realizar en la terapia intensiva. Otra conducta muy válida ante la duda si estoma o no, puede hacerse exclusivamente la obliteración de cabos intestinales, y ya en la reexploración programada realizar anastomosis diferida 48 o 72 horas después.
Dr. Felipe Vega Rivera
BUENAS NOCHES
MUCHAS GRACIAS DR FELIPE POR SUS OBSERVACIONES
AHORA ME SURGE LA DUDA, DÓNDE VOY A PLICAR EL DIAFRAGMA DERECHO POR TORACOTOMÍA? SI YA ESTA MOVILIZADO EL HIGADO, PUEDO HACERLO EN SU SITIO DE INSERCIÓN?
Y EL RETORNO A QUIRÓFANO DEBE SER CON PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, 48A 72 HORAS, HEMOS REEMPAQUETADO POR PERSISTENCIA DEL SANGRADO, O TAL VEZ POR MALA HEMOSTASIA INTRAHEPATICA Y REGRESO OTRA VEZ EN 48HR PERO CON RIESGO DE SEPSIS ABDOMINAL.
EN ESTOS CASOS, HE VISTO PARALISIS DEL DIAFRAGMA, LA CUPULA SE VE MUY ELEVADA EN LA TAC. DEBE CORREGIRSE?GRACIAS
fabriciofsr@yahoo.com.mx
Saludos , buen fin de semana a todos .Estimada Dra. Calvillo. Gracias por su pregunta. De hecho la reparación del diafragma por toracotomía en el lado derecho se realiza porque en las lesiones muy posteriores es muy difícil hacerlo por abdomen. La reparación se hace como siempre borde a borde, finalmente la desinserción del hígado permite la rafia desde el tórax con menor riesgo de daño y finalmente el hígado después del cierre se adhiere por contigüidad. (agrego foto parcialmente demostrativa) El empaquetamiento hepático y retiro a las 48 horas o 72 horas ortodoxamente exige una angiotomogrfía o angiografía previa al desempaquetamiento, lamentablemente la mayoría de las ocasiones por recursos no es posible, pero la experiencia con limitación de recursos ha permitido observar que la gran mayoría de los desempaquetamientos son exitosos sin la necesidad de estos estudios forzosamente. Sobre las 48 horas no son mandatorias, si el paciente está estable mucho antes de esas horas y las condiciones son óptimas para regresar al quirófano puede hacerse antes. Siempre que no hubo un buen control de contaminación y sangrado existe riesgo de sepsis abdominal. La ruptura y rafia diafragmatica si tuvo afectación de algunas de las raíces de inervación o ruptura por contusión tendrá un lapso de neuropraxia diafragmatica. La cúpula se eleva y toma tiempo en rehabilitación posquirúrgica para mejorar su movilidad. En ocasiones existe la necesidad de estudios de electrofisología de diafragma para valorar el daño o la capacidad de recuperación. Al parecer existe poca experiencia en neuroestimulación diafragmática postraumática. Sería interesante buscar algo más al respecto. Saludos.
Dr. Felipe Vega Rivera
Muchas gracias al comité organizador y felicidades nuevamente
Buena opinión acerca de los estomas
Buen fin de semana para todosBUENAS NOCHES MAESTROS , DR FELIPE VEGA Y ESTUDIANTES
QUISIERA SU OPINION SOBRE LO SIGUIENTE, EN REFERENCIA A TRAUMA HEPATICO
CUAL ES EL PLAN EN CASOS DE HEMATOMA DE LA CAPSULA DE GLISON?
– PEQUEÑOS CONTENIDOS
– GRANDES DISECANTES
TENEMOS UN CASO RECIENTE. MASCULINO 35 AÑOS, CHOQUE FRONTAL AUTOMOVILISTICO , PILOTO, CON CINTURON DE SEGURIDAD, EN CARRETERA DE SALAMANCA, QUE LE OCASIONÓ TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, SIN PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA, ATENDIDO EN HOSPITAL REGIONAL LOCAL Y ENVIADO A ESTE HOSPITAL POR DISNEA, DOLOR TORACICO . EL ARRIBO FUE 13 DIAS DESPUES A MEXICO. ACTUALMENTE ESTABLE, DOLOR LEVE EN ABDOMEN , SIN REBOTE. POR LABS HB 12, HTO 36, QS NORMAL, TIEMPOS D ECOAGULACION NORMALES.
LES ENVIO FOTOS DEL USG
NO SE REALIZO TAC DE ABDOMEN POR SOBREPESO Y EL APARATO NO SOPORTA 145KG.
ADEMAS SOSPECHA DE COVID POR RX TORAX
ESPERO SUS OPINIONES Y RECOMENDACIONES
MUCHAS GRACIAS Y SALUDOSBUENAS NOCHES
DR FELIPE VEGA
MAESTROS Y ESTUDIANTES
LES COMPARTO EL SEGUIMIENTO DEL CASO ANTERIOR.
SE REALIZÓ PCR FUE POSITIVO CON MAS DE 271000 REPLICAS.
SE REALIZÓ PUNCIÓN PERCUTANEA PARA COLOCAR CATETER MUTIPROPÓSITO Y DRENÓ 3000 ML DE BILIS.
SE PLANTEÓ INICIALMENTE LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA DRENAJE DE PROBABLE HEMATOMA CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD POR COVID 19, ENTONCES LA OPCIÓN FUE EL CATÉTER;
EL PLAN AHORA, ES AYUNO DE 8HR INDICADO POR RADIOLOGÍA , PFH Y BH MAÑANA, DESPUÉS DIETA, NO DESATURA. ALTA PROBABLE EN 3 DIAS
LES ENVÍO FOTOSALUDOS
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