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Estimados amigos
planteo la siguientes preguntas
1) REBOA puede considerarse un procedimiento prehospitalario, intrahospitalario, o ambos; donde se ha observado una mejor sobrevida
2) Tiempos de oclusión y complicaciones como isquemia medular, isquemia miembros inferiores o Síndrome de reperfusión
3) Quien definitivamente no va ha beneficiarse con la colocación de REBOA o a quien no debemos colocar el balónSaludos
Dr Joffre Palacios
EcuadorHola Estimado colega Dr. Joffre M. Palacios de Ecuador.
En mi hospital ( Hospital General Balbuena de Mexico ) no tenemos experiencia con el balón aórtico para reanimación pero si tenemos experiencia en la toracotomía en el servicio de Urgencias para reanimación en lo que se refiere al clampeo de aorta y tambien nos planteamos las mismas dudas en cuanto al tiempo de interrupción del flujo ya que en la oclusión quirurgica de la aorta se recomienda un lapso no mayor a 30 min para evitar una lesión isquémica de la médula espinal o Pancreatitis o Hepatitis isquémica o bien una falla renal por isquemia renal prolongada.
Por tratarse de una interrupción del flujo considero que el tiempo debe ser el mismo. 30 minutos maximo.
En cuanto a si debe ser un procedimiento prehospitalario creo que todavia no henmos llegado a ese desarollo tomando en cuenta que la filosofia de Scoop and Run
( pisa y corre ) seria muy riesgoso la obtencion de la arteria para la introducción del balon. Por mi parte oopino que debe ser un procedimiento netamente hospitalario.
Finalmente, también coincido con Ud. porque al momemtno de restablecer el flujo sanguineo arterial, tambien regresan a la circulación metabolitos de fase anaeróbica ademas de radicales libres de oxigeno y es por eso que antes de liberar la oclusión nuestros compañeros anestesiólogos deben ser advertidos de la aparición de síndrome de reperfusión y evitar que el paciente caiga en paro cardiaco súbito por esta razón. Se recomienda la aplicación de Sol Salina 0.45 % 2000 ml para infusión rápida mas 50 g de Manitol mas 50 meq de Bicarbonato.
Saludos al pueblo hermano de Ecuador desde México
Dr. Gabriel Alberto Mejía ConsuelosApreciable equipo de aprendizaje, anexo mis aportaciones, no sin antes felicitar a los profesores por su didactismo y calidad del material.
1) El REBOA puede considerarse un procedimiento prehospitalario, intrahospitalario, o ambos; ¿dónde se ha observado una mejor sobrevida?
La mayor sobrevida se encuentra en aquellos sitios intrahospitalarios en donde es factible la disminución del tiempo de isquemia, un manejo depurado de la técnica, suficiencia en el personal entrenado mediante simulación y posterior supervisión estricta para certificación, trabajo colaborativo y apego a lineamientos y Método Específico de Trabajo para su estandarización, así como la infraestructura necesaria con quirófanos híbridos que comuniquen con las áreas de choque y que cuenten con todos los recursos e insumos necesarios. A mayor experiencia, estandarización y disponibilidad física, material y capital humano hay factibilidad de llevarse a cabo a nivel prehospitalario, como el realizado por -Sadek (Ordóñez, 2017). Considero que en México hay un gran talento humano que muestran sólidas competencias, sin embargo se requiere voluntad política para contar con la infraestructura prehospitalaria.2) Tiempos de oclusión y complicaciones como isquemia medular, isquemia miembros inferiores o Síndrome de reperfusión:
Finfer y Alvaro, (en Ordóñez, C., et, al., 2017), han realizado estudios en modelos animales con REBOA que muestran que la oclusión aórtica prolongada tiene resultados fisiológicos deletéreos, como aumento de la acidosis, hipoxia y respuesta inflamatoria. La obstrucción del flujo aórtico mediante el uso de REBOA en pacientes en estado de shock y a riesgo de colapso cardiocirculatorio resulta en un cambio en la distribución del volumen y un aumento de la presión arterial, mejorando la perfusión coronaria y carotídea. A pesar del beneficio de la redistribución del volumen circulante con el consecuente aumento en la perfusión cerebral y coronaria, el uso del REBOA puede traer como consecuencia la isquemia en los tejidos distales a la oclusión.
La preocupación con respecto a la isquemia prolongada y sus implicaciones ha hecho que surjan técnicas alternativas como el REBOA parcial (P-REBOA), que permite mantener algo de perfusión distal al no inflar el balón completamente, y el REBOA intermitente (I-REBOA), donde se alterna entre periodos de oclusión completa y no oclusión.3) Quien definitivamente no va a beneficiarse con la colocación de REBOA o a quien no debemos colocar el balón:
En pacientes con hemorragia no compresible abdominal y/o pélvica, en estado de shock hemorrágico, en quienes NO es posible identificar pulso palpable.
Ordóñez (2017), menciona con base a la evidencia disponible, que REBOA podría ser perjudicial en shock hemorrágico asociado a trauma cérvico-torácico, contuso o penetrante, específicamente en casos de lesiones cardiacas y aórticas, ya que la oclusión en zona l podría exacerbar el sangrado y acelerar el colapso cardiocirculatorio, por lo que los consensos actuales recomiendan que en estos escenarios los pacientes sean llevados directamente al quirófano para toracotomía de emergencia.Buen fin de semana
Referencia:
Ordóñez, CA., et al., (2017). Uso actual del balón de resucitación aórtico endovascular (REBOCA) en trauma. Recuperado el 22 de mayo, 2020 de: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0120334717300813?token=7C3F725CD028C24AAA509C2C19F5E7FD6A818065B6C3A95420A17733921BA1D637F55661DE0015BD6F7F89D2CDF649B7Buenas noches, les agradezco su esfuerzo a todos los participantes. Dada la inmensa información que se recibió esta segunda semana del módulo, y con el afán de no perder detalles de información importante, la actividad de este fin de semana será enviar (anexado) un documento en pdf o word de una cuartilla por tema de esta semana en donde se haga una sinopsis de cada tema.
Un saludo a todos.
Dr. Felipe Vega Rivera
Buenas noches, les agradezco su esfuerzo a todos los participantes. Dada la inmensa información que se recibió esta segunda semana del módulo, y con el afán de no perder detalles de información importante, la actividad de este fin de semana será enviar (anexado) un documento en pdf o word de una cuartilla por tema de esta semana en donde se haga una sinopsis de cada tema.
Un saludo a todos.
Dr. Felipe Vega Rivera
Extraordinaria respuesta Dra. Rosa María Guzmán.
No tenemos experiencia en México a pesar de que hemos tocado el tema y la inquietud en varios foros y congresos en nuestro país para la posibilidad de tener una herramienta más, como es el REBOA. Que particularmente pienso que sería una posibilidad extra de control de hemorragias para las localidades y sitios hospitalarios en donde no se tenga la posibilidad de laparotomía o toracotomía expedita, incluyendo esta destreza en el armamentario de la Fase I del control de daños haciendo un taponamiento temporal evitando la exsanguinación incontrolable. Por ello creo que el REBOA lejos de considerarse una herramienta tecnológica es una herramienta técnica prequirúrgica eficaz, ante la imposibilidad de cirugía de control de daños de forma mini temporal.
El primer curso fuera de los Estados Unidos de BEST (REBOA) se hizo en México en noviembre del 2017. Lamentablemente la gran mayoría de los alumnos participantes fueron extranjeros, solo 2 o 3 mexicanos. A pesar de la difusión que se tuvo.
Al grupo del Dr. Ordoñez le tomó tiempo en tener en Colombia el permiso para poder tener una empresa que importara los catéteres (esto tiene unas semanas), sin embargo, esto no detuvo su utilización, investigación y publicación de la serie actual más grande latinoamericana, Brasil ya empezó su uso y Chile también. Colombia es actualmente el sitio latinoamericanos de referencia para entrenamiento de la destreza con reconocimiento del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.
El REBOA, no debe ser una herramienta/destreza para utilizar en la desesperación sino cuando todavía hay oportunidad del control de hemorragia y se tiene la disponibilidad, ya que es una herramienta para utilizar en hospital en sala de reanimación. Con la colocación en Zona I o III se gana tiempo para que de forma coordinada el equipo de trauma pueda acceder al abdomen o tórax con el menor sangrado posible, con lo cual se mantiene la respuesta fisiológica apropiada, la localización de las lesiones, el tiempo de secado y empaquetamiento y control de hemorragia se optimiza. No le veo por el momento NINGUNA factibilidad y utilidad prehospitalaria incluso en manos expertas, ya que entran en juego muchas variables, sitio (escena), asepsia, iluminación movilidad, fluoroscopia, etc. Cuando en esa etapa el objetivo primordial son, mantener adecuada oxigenación, control externo de hemorragias, hipotensión permisiva en penetrantes de tronco a las cifras objetivo que ya habíamos detallado, inmovilización, empaquetamiento y traslado inmediato.
En la plataforma de esta semana existe varios artículos que pudiesen retroalimentar un poco más sobre el tema.
Por otro lado, me gustaría que se nos comentaran sobre su experiencia en casos de laparotomía exploradora en pacientes con trauma e incisiones inadecuadas en las que hayan tenido la oportunidad de observar como causal de retraso en identificación y control de hemorragia y pérdida de tiempo tranquirúrgico al tratar de extender la incisión inicial con pérdida de tiempo valioso o incluso incisiones que no permitieran la visualización adecuada y tengan conocimiento de lesiones inadvertidas por este hecho.
Nuevamente mi agradecimiento por su participación activa.
Dr. Felipe Vega
He revisado la plataforma y algo ocurrió con la bibliografía adjunta de esta semana en la plataforma que es extensa, de tal forma que de forma temporal puse esta liga para redireccionarlos a la carpeta de bibliografía. Solo copien y peguen en su navegador.
https://www.dropbox.com/sh/e3chm1m098fafrj/AADPGsZmj1EWuxFYZ1PRf_h0a?dl=0
Buenas noches y saludos.
Dr. Felipe Vega
Adjunto el tema solicitado
Un cordial saludo para todos los participantesDr. Joffre Palacios
EcuadorEstimado Dr. Vega adjunto la actividad solicitada en documento pdf.
Nuevamente una felicitación por las excelentes ponencias.
Rosy GEstimado Dr. Vega, le comento que desafortunadamente mi experiencia en cirugía de trauma es prácticamente nula, sin embargo adquirí experiencia en la realización de Laparotomía Exploradora, Toracotomía y Exploración de cuello en pacientes con infecciones necrosantes que se diseminan a través de espacios y fascias paravertebrales con afectación en compartimientos cervicofaciales, toraco-abdominales y pélvicos, en el Hospital de Infectología, CMR. En casos de infecciones de cuello que se diseminan hacia el mediastino y retroperitoneo siguiendo la fascia toraco-lumbar, los abordajes e incisiones son extremosas y requieren de una sistematización y exploración minuciosa para un drenaje adecuado de las colecciones y del tejido necrótico en todos los compartimientos, así como evitar la hemorragia exanguinante que puede presentarse en estos casos, especialmente cuando hay infiltración a las capas de la arteria carótida, aorta abdominal o vena cava y que generan dramáticas disecciones o formación de aneurismas gigantes.
Al igual que en trauma, la Laparotomía Exploradora en el paciente con infección abdominal diseminada requiere de un intenso manejo inicial de resucitación para mejorar sus condiciones y llevar a cabo el procedimiento, personal con un profundo conocimiento de la anatomía, técnicas quirúrgicas y maniobras de movilización y exposición de órganos y espacios, que favorezca un veloz acceso a cavidades y una óptima exposición de los órganos para su extensibilidad y seguridad, con un apego estricto al protocolo de exploración por zonas para evitar pérdidas de tiempo o abordajes inoperantes que pongan en riesgo la vida del paciente.
El equipo generalmente es multidisciplinario, en donde participamos Cirujanos Generales, Maxilofaciales y/o Cardiotorácicos con base en las zonas involucradas mediante un gran trabajo colaborativo.Es muy frecuente enfrentarnos a sangrados masivos en pacientes con fascitis retroperitoneal o mediastinal en donde es necesario llevar a cabo cirugía de control de daños con aplicación de un óptimo empaquetamiento y revisión a demanda. Con respecto al cierre de la pared y toda vez que existe una gran pérdida de tejido en la mayoría de los casos no es factible hacer un afrontamiento de los bordes por lo que la Bolsa de Bogotá es una opción, así como el uso de Terapia de Presión Negativa, de acuerdo con la disponibilidad de los insumos.
Saludos cordiales
Rosy G
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