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Estimados Participantes.
Les presento en el archivo pdf un caso clínico para discusión en foro y aportaciones. Es un caso que proporciona el Dr. Mejía Picasso.
NO ENVIEN ARCHIVO DE PRESENTACIÓN, lo importante es la discusión entre ustedes sobre el caso, las preguntas planteadas, sus aportaciones y lluvia de ideas del caso.
Un abrazo cordial.
Dr. Felipe Vega Rivera
Dr Erikc Gonzalez
Residente de 3er año de cirugíaa general del Hosp. Central MilitarCreo que definitivamente en este paciente, por el mecanismo de lesion y el dato clinico del enfisema en cuello se debe sospechar de una lesion en traquea como primera opción, sin descartarse lesiones principalmente en esófago o en paquete neurovascular cervical.
Obviamente el abordaje inicial es de acuerdo al ATLS, y si el paciente presenta estabilidad hemodinámica, el estudio de elección seria definitivamente una TC cervical y de tórax con doble contraste (intravenoso y oral) a fin de valorar las lesiones que se consideran.
Creo que de continuar estable el paciente, se podría considerar realizar una broncoscopia y la colocación de un stent o simplemente la intubacion endotraqueal dando la oportunidad de que la lesion cicatrice, obviamente valorando las características de la lesion.
Si no se cuenta con todos los medios diagnósticos y terapéuticos se debería llevar al paciente a exploración quirúrgica para valorar la reparación dela lesion tráqueal, y buscando intencionadamente lesiones adyacentes que puedan poner el peligro la vida posteriormente.
El diagnóstico presuntivo con los datos proporcionados, considerando que ya se llevo a cabo la valoración primaria, seria una lesion en traquea cervical.En el trauma contuso del cuello por ahorcamiento se puede generar desgarro de las estructuras vasculares, ruptura de la vía aérea con fuga, desgarros esofágicos y compresión de estructuras vecinas, además de las lesiones de las estructuras nerviosas, medulares y osteoligamentarias vertebrales que pueden producir inestabilidad, comprometer la transmisión nerviosa al resto del cuerpo y provocar parálisis en diferentes grados de irreversibilidad.
Este paciente, por la imagen, aparenta tener un aumento de volumen considerable y equimosis que abarca más la zona I y parte de la zona II (debemos sospechar lesiones en los triángulos, supraclavicular, muscular y carotídeo ya que simuló un ahorcamiento con el lazo alrededor del cuello. Lesión de vía aérea por la ubicación anatómica (presencia de enfisema subcutáneo en la Rx AP) y respiración ruidosa. Así como extensión al interior del tórax por la SpO2 de 60% e hipoventilación de ambos hemitórax, la cual posteriormente se descartó por la radiografía AP portátil. Lesión vascular por el hematoma que presenta, así como por el compromiso neurológico, aunque este compromiso pudiera ser también por el TCE al caer de la motocicleta (pero no pensar que la caída es la única explicación) y por la SpO2 60% al no tener una adecuada ventilación.
Debemos seguir las recomendaciones del abordaje inicial de acuerdo al ATLS, al llegar con SpO2 de 60% e hipoventilación pulmonar, es primordial asegurar la vía aérea, preferiblemente orotraqueal, pero siempre teniendo especial cuidado en el control de la columna cervical, manteniendo la alineación del cuello para evitar movimientos bruscos que puedan dañar estructuras ligamentarias, óseas o medulares y en este caso retirar el control de la columna hasta descartar lesión por estudios de imagen y también ante la sospecha de lesión de la vía aérea por el enfisema subcutáneo en la radiografía. Si con el control de la vía aérea se obtiene mejora en la SpO2 y la ventilación pulmonar, ante ausencia de compromiso torácico por Rx, sospechar que este estuvo dado por la compresión extrínseca por el hematoma y lesión de la vía aérea, sin dejar de sospechar en lesión del esófago cervical (aunque en trauma contuso es menos frecuente que en penetrante). Inclusive si tuviéramos la posibilidad de intubación guiada por broncoscopio flexible podríamos descartar desde ahí la lesión de vía aérea, siempre que no representara mayor consumo de tiempo y riesgo para el paciente. Hay que considerar que, de existir lesión de la vía aérea, se prefiere que los tubos y balones queden distales a la misma.
Si con la resucitación hemodinámica del paciente, se logra la estabilidad, el siguiente paso, posterior a una exploración física cuidadosa con un buen examen neurológico para valorar el grado de compromiso del SNC por posible lesión del flujo arterial, además incluyendo la Escala de Compromiso de la Asociación Estadounidense de Lesiones Medulares (ASIA), si las condiciones del paciente lo permiten (primero preservar la vida, luego la función), sería efectuarlos estudios complementarios en orden, serían: un Eco Dúplex para valorar flujo arterial y venoso, con la facilidad de poderse realizar en la misma sala. O de ser posible, siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permitiera, una tomografía computada (TC) con doble contraste, oral e IV, para valorar vasos arteriales y venosos (al mismo tiempo se hace angiotomografía y esofagograma y se valoran el cráneo y el tórax nuevamente), identificar el origen y la integridad del trayecto del esófago cervical. O incluso, después una endoscopía si es que no tenemos medio de contraste hidrosoluble, o en un dado caso, pasar el medio de contraste por sonda orogástrica y aprovechar el equipo de rayos x portátil para el esofagograma.Los signos duros y blandos están descritos en caso de Trauma penetrante. Acá más bien lo que debemos considerar para el manejo quirúrgico mandatorio, es la inestabilidad hemodinámica por un hematoma, con afección del estado neurológico por hipoperfusión (sospecha), que compromete la vía aérea y la lesión de la misma, por lo que nuestra conducta debe ser fundamentada en la inestabilidad y hallazgos de TC, en caso de documentar lesión de origen vascular y dependiendo de si es uni o bilateral, sería oblicua de inicio sobre el borde anterior del MECM (pudiendo ser en Collar), con extensión supraclavicular al involucrar la zona I y sin descartar que se pudiera ampliar a esternotomía media, y dependiendo de la extensión del daño hasta “Trap-Door”. Así como también por la ubicación de la lesión de la vía aérea, que pudiera requerirse la esternotomía.
En la cirugía se buscaría realizar la evacuación del hematoma y el control del sangrado mediante reparación con sutura no absorbible o si es demasiado el daño y puede esto repercutir en el estado del paciente, dejar shunts para una CCD, siguiendo las fases de la misma, así como si hay lesión de la vía aérea susceptible de reparación (hay autores que recomiendan que en lesiones de la tráquea menores no requieren reparación), efectuar ésta con sutura no absorbible (algunos autores recomiendan interposición de colgajo de músculo luego del cierre primario) y considerar, dependiendo el caso un control de vía aérea quirúrgico, si se piensa que el paciente puede requerir ventilación mecánica prolongada o si la lesión es muy extensa . Si por estudios diagnósticos se descartó lesión del esófago cervical, no disecarlo ante el riesgo de lesionarlo. Y no olvidar que se recomienda que el tubo endotraqueal y el balón de insuflación deben quedar distales a la lesión. En caso de documentar lesión del esófago, para la porción cervical, se prefiere manejo con cierre primario y la interposición de colgajo muscular, aunque también hay autores que sugieren manejo mediante endoprótesis colocadas en el momento de la endoscopía.
Y por anatomía de los triángulos y zonas, sospecho de una lesión de la vía aérea (tráquea), hematoma de origen vascular (lesión de subclavias extratorácicas, o carótidas comunes proximales, o uniones yugulo-subclavias), así como posible traumatismo raquimedular y posible lesión del esófago cervical. Me da la impresión de estar muy bajo el hematoma para sospechar en compromiso de la glándula tiroides, por lo cual no sería de mis primeras estructuras a pensar comprometidas.
Juan Manuel López L.Buenos tardes, les comparto mi aportación:
El paciente cursa con trauma contuso localizada en Zona II. Dentro de los signos duros de la lesión se encuentra enfisema subcutáneo. La primera conducta es la implementación de protocolo ATLS e identificación de signos duros y blandos de lesión así como verificar la estabilidad de la columna cervical
Una vez estabilizado el paciente, realizaría Tomografía axial con doble contraste para descartar lesión aéreo-digestiva. Ante la presencia de TAC con hallazgos positivos y si sus condiciones continúan estables, se recomienda la realización de Endoscopía o Broncoscopia para mayor definición de la lesión en tráquea o en esófago.
La tiroides también puede estar lesionada y mostrar un sangrado muy lento, por lo que la evaluación cuidadosa de la TAC nos guiará a una sospecha de órgano sólido, hueco o lesión vascular, por lo que también solicitaría si es posible un Ultrasonido Doppler por su ausencia de falsos negativos y especificidad del 75, lo cual la hace muy útil en la zona II.
Ante cualquier sospecha de lesión vascular por presencia de fuga y/o hematoma en cuello, será necesario que el paciente pase a quirófano. En caso de lesión en tráquea está puede ferulizarse mediante la broncoscopia y en caso de lesión en esófago detectada por los estudios respectivos también requiere manejo quirúrgico.
Me parece que una lesión muy pequeña del esófago puede estar presente por la presencia de enfisema subcutáneo y que debe resolverse vía quirúrgica , ya que el riesgo de mortalidad por mediastinitis química es mayor del 85% y además requerirá implementar reposo del esófago y una vía de alimentación como gastrostomía o colocación de una sonda de yeyunostomía.Saludos cordiales
Estimado Dr. Erik González, de acuerdo contigo, aunque también considero la posibilidad de una lesión de esófago y además de la TAC le realizaría un estudio Doppler para descartar una lesión del paquete neurovascular, por la alta posibilidad de daño del mismo.
Estimados Drs
Envio mi comentarioConsidero que por el mecanismo del trauma (un alambre transecciona las estructuras) y la clínica el Pte tiene trauma laringotraqueal y esofago
Examenes laboratorio: Laringoscopía (conformación de la Fractura traqueal)TAC craneo, cuello,esofagograma
para descartar lesiones asociadas o secundarias
Tratamiento quirúrgico para la lesión larigotraqueal/esófagoPregunta
Sería mejor abordar la lesión por linea media ??Saludos
Dr Joffre Palacios
EcuadorBuena tarde
De acuerdo con el presente caso clinico y lo aprendido esta semana,mi comentario es el siguiente.
Inicialmente y siguiendo lo indicado por el ATLs,el paciente debe contar con un control de la vía aérea y de la columna cervical.
Dentro de la revisión primaria,cuenta con Signos Duros de lesión;cómo respiración ruidosa,enfisema subcutáneo,y un deterioro del estado neurológico.Con estos datos ya podemos suponer que el paciente cursa con lesión de la vía aérea y con probable lesiones ocultas digestiva y nerviosas,por el mecanismo de lesión,que al comprimir con fuerza en forma circular, las estructuras del cuello,todas desprotegidas;contra la columna cervical.Con estos datos existe la indicación de llevar al paciente a quirófano.Pero al encontrarse hemodinámica mente estable,puede ser manejado en observación,con sospecha de lesión aero_digestiva,para realizar los estudios que en orden serían;Tomografía con contraste, de cráneo,col cervical y tórax,y ante la sospecha de lesiones ocultas en esófago,se solicitará, un trago de medio hidrosoluble, una endoscopia y una broncoscopia,Con hallazgos positivos,se programara la exploración quirúrgica con el abordaje quirúrgico,de acuerdo ala zona del cuello lesionada.Para la cirugía de control de daños.
Saludos.Buenas tardes!
La primer conducta a seguir sería intubarlo,ya que tiene compromiso de la vía aérea, posteriormente cuando este estable realizar una TAC simple y contrastada para ver que tipo de lesión tengo y lesiones asociadas.
Es candidato a exploración quirúrgica ya que tiene signos duros de lesión como compromiso de la vía aérea, enfisema subcutáneo, déficit neurológico.
El diagnóstico presuntivo sería herida de tracto aéreo por la crepitación.
Concuerdo con los demás participantes de que es un trauma cerrado y que está estable y pudiera manejarse con broncoscopia, sin embargo, dependeria de si es una lesión únicamente de vía aérea o está asociada a una lesión digestiva o de algún otro órgano.
Saludos!!La primera conducta a seguir en este paciente es mediante el protocolo ATLS; identificación de signos duros, con especial énfasis en este paciente en asegurar la vía aérea debido a que el paciente presenta desaturación y tendencia a la polipnea, valorar mascarilla con reservorio y en caso de no mostrar una saturación suficiente, realizar una video o laringoscopia, para evaluar el poder asegurarla, siguiendo los principios básicos de estabilizar la columna cervical.
Una vez estabilizado se deben descartar lesiones no evidentes, TAC de cráneo y cuello, broncoscopia, endoscopia de esófago o trago con material de contraste hidrosoluble, además de la revisión secundaria con evaluación neurológica completa.
No es posible con los datos otorgados definir si el paciente es candidato a manejo selectivo o tratamiento quirúrgico mandatorio, este se puede definir con maniobras básicas esenciales y lograr asegurar una buena ventilación para lograr asegurar la relación VQ.
La indicación quirúrgica en este paciente como describo anteriormente sería asegurar la ventilación y vía aérea.
El diagnóstico clínico en este paciente es una lesión laringotraqueal. Y descartar lesiones no evidentes.Buenas noches.
Los primera conducta seria asegurarse de tener dos vias perifericas, tomar cruze, mientras el lider del equipo se prepara a intubación orotraqueal de secuencia rápida, una vez mejorada esa saturación de 60%, yo sugeriría una TAC con contraste IV únicamente sin contraste oral en este caso en particular que me permita conocer previo a la exploración quirúrgica y abrir un panorama sobre si existe alguna otra lesion o hematoma la cual deba drenarse o explorarse, en este caso no usaría la TAC para una decision de si pasa o no quirófano sino mas bien para saber si exploro solo el compartimiento central o exploro mas compartimientos, posteriormente el paciente pasaría a quirófano (ya que el tratamiento es quirúrgico mandatorio) ya que cuenta con signos duros de lesion (en este caso compromiso de la via aérea y enfisema subcutáneo) si no hubiera ningún hematoma exploraría la traquea y el esófago revisando cara anterior posterior y lateral ferulizada con una sonda nasogastrica dejando los demás compartimentos del cuello sin explorar a menos que en la TAC se observara alguna hematoma, o al realizar mi exploración notara algun hematoma, terminaría mi procedimiento con un drenaje abierto tipo Penrose. Mi diagnostico presuncional seria una lesion de traquea por un trauma cerrado de cuello.
Saludos a todos desde Cd. Juarez Chih,
Buen día.
Masc. 24 años trauma contuso de cuello, zona II Y I
DATOS DE ENFISEMA SUBCUTÁNEO EQUIMOSIS Y DESORIENTACIÓN EN EL MOMENTO DE SU VALORACIÓN
de inicio ATLS DOS Vias venosas, realizar básicos lab. Tipar y cruzar sangre.
Vía aérea permeable y segura tubo Orotraqueal desde su ingreso y asegurar columna cervical.
Si se encuentra estable realizar TAC, DE CRÁNEO Y CUELLO DOBLE CONTRSTE,
DE CONFIRMAR UN HEMATOMA SE HACE PRIORITARIO LA CIRUGÍA SE ENCUENTRAN COMPROMETIDOS CUATRO TRIÁNGULOS
MUSCULAR, CAROTIDEO IZQ, suoraclavicular y occipital,
SI CONTAMOS CON BRONCOSCOPIA Y ENDOSCOPIA SERÍA DE MUCHA UTILIDAD.en este caso.
Si dicha lesión es únicamente de tráquea y de confirmar que no existe otros órganos lesionados se puede realiAr un manejo no operatorio ya que se féruliza la lesión de tráquea con el tubo Orotraqueal.
El diagnóstico definitivo sería trauma contuso de cuello con lesión laringotraqueal descartar lesión Esofagicas y vascular, tiroidea. VS TCE leve
Saludos desde Comitan Chiapas mxMarcelo Devaud J:
ChileBuenos días:
Con respecto al caso clínico:
¿Cual seria su conducta a seguir?
En el manejo inicial del paciente, se debe seguir el protocolo ATLS para manejo inicial del paciente politraumatizado, poniendo especial énfasis en:
– Asegurar una vía aérea permeable, examinando cavidad y orofaringe en búsqueda de cuerpos extraños como dientes o prótesis dentarias. Aspiración de sangre y saliva. Este paciente requiere una vía aérea definitiva – intubación orotraqueal mediante Inducción de Secuencia Rápida realizada por un anestesista y fibrobroncoscopía, ya que existe alta probabilidad de que tenga rotura de tráquea (Zona I del cuello)
– Protección de Columna Cervical: inmovilizando con collar cervical rígido
– Paciente tiene signos duros de trauma cervical contuso por lo que tiene indicación de exploración quirúrgica, pero sin la urgencia inmediata debido a que mantiene su hemodinamia.¿Una vez estabiliizado el paciente, que estudios complementarios le realizaría?
– Angio TAC de cuello y tórax: se sabe que hay rotura de vía aero digestiva que va a requerir exploración quirúrgica en pabellón pero es necesario descartar posible lesiones vasculares contusas como roturas intimales o pseudoanuerismas del complejo carotídeo, vertebral y subclavio. Permite ver además razgos de fracturas de columna cervical no visibles a la radiografía de trauma.¿El paciente es candidato a manejo selectivo o tratamiento quirúrgico mandatorio?
– Por lo anteriormente señalado, este paciente requiere de tratamiento quirúrgico, sin embargo, según los hallazgos intraoperatorios, se debiera complementar con estudio endoscópico esofágico (diagnóstico) y traqueobronquial (diagnóstico y aspiración de secresiones y sangre).¿Cuál sería la indicación quirúrgica en su caso?
– Presencia de signos duros de lesión de vía aérea alta (tráquea): enfisema subcutáneo – Hipoventilación pulmonar con Rx Tórax normal – Hipoxemua¿Cuál sería su diagnóstico presuncional de lesión?
– Lesión de Tráquea (rotura)
– Lesión contusa de arteria (s) carotídea (s)
– Lesión contusa de glándula tiroidesSaludos y un placer leerlos, Efraín Pacheco Chetumal Qroo.
1.- primero protocolo de ATLS, tal y como se describe aseguraría la vía aérea primero con o2 suplementario de no haber mejoría valoraría la IOT. Al estabilizarlo…
2.- TAC de cuello y tórax con contraste hidrosoluble, aunque la presencia de trauma esofagica por contusión es muy rara, posterior a ello y dependiendo de los recursos seguiría una broncoscopia
3.-nuevamente depende de nuestro lugar de batalla idealmente de documentarse la lesión tráqueal en la broncoscopia intentar el manejo conservador y férula m, sin embargo en mi unidad y por los hallazgos el tratamiento sería quirúrgico
4.- el enfisema subcutáneo por lesión traqueal
5.- traumatismo del árbol traqueo bronquialUn afectuoso saludo a todos
En este caso tomamos en cuenta la cinemática del trauma , sabiendo que podemos tener lesiones en vía aérea ( respiración ruidosa, enfisema subcutáneo en cuello) además de lesiones ocultas de vasos como carótida, el paciente esta chocado, desaturando, y con un traumatismo en zona 1 y 2., sin datos de hemorragia en otros sitios y sin alteración pleuropulmonar.
¿Cual seria su conducta a seguir? En primer lugar la reanimación, que es muy importante mediante el ABCDE, establecer una via aérea, en este paciente valorar si fuera necesario una via aérea quirúrgica, administrar líquidos intravenosos y cruzar y tipificar para administrar PFC, paquete globular y plaquetas.También es importante una vez que se hayan realizado las estrategias de reanimación, valorar estado neurológico que nos guie hacia sospechar de una lesion raquimedular.
Si el paciente se estabiliza hemodinamicamente realizaria un estudio de imagen como TAC para identificar la lesión raquimedular, traqueoesfogagica, vascular y planear la cirugia.
De no estabilizarse la opcion seria una exploración quirúrgica.¿Una vez estabiliizado el paciente, que estudios complementarios le realizaría?
Le realizaria radiografias de columna , una TAC, un ecosonograma dopler para valorar los vasos afectados y el compromiso de la via aérea.
¿El paciente es candidato a manejo selectivo o tratamiento quirúrgico mandatorio?
El paciente es candidato a exploración quirurgica debido a sangrado activo, hematoma expansivo y sospecha de herida en tracto aerodigestivo.¿Cuál sería la indicación quirúrgica en su caso?
En este caso el paciente presenta choque hipovolémico, sin sitio de hemorragia en otra parte , además que clinicamente se observa la deformidad y el hematoma que junto con la respiracion ruidosa y el enfisema subcutaneo nos hacen pensar en una lesión de la via aérea.¿Cuál sería su diagnóstico presuncional de lesión?
Lesión laringotraqueal, descartar esofágica y raquimedular, ademas de lesión de carótida por trauma cerrado de cuello.
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