21 AGOSTO 2020
CLAUDIO GUILLERMO ROSADO VAZQUEZ
EN LA SEGUNDA PARTE DEL CASO CLÍNICO:
INSITO; POR EL ESTADO CRÍTICO, TIEMPO DE EXTRACCIÓN, COMPROMISO HEMODINÁMICO A SU LLEGADA A URGENCIAS Y EL DETERIORO, CINEMÁTICA DEL TRAUMA …
NO PUEDO EXCLUIR COMO PARTE DE SU TRATAMIENTO DE LESIÓN HEPÁTICA GRADO IV CASI V (DE HABER COMPROMISO VENA SUPRAHEPATICA DERECHA) LA TORACOTOMIA IZQUIERDA ANTEROLATERAL PARA CLAMPEAMIENTO AÓRTICO YA QUE EL PACIENTE HA PERDIDO GRAN VOLUMEN SANGUÍNEO.
DEFINITIVAMENTE EL EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO PARA REVISIÓN
MANIOBRA DE PRINGLE CON PEN ROSE Y PINZA DE ANGULO
REVISIÓN DE LAS LESIONES PARENQUIMATOSAS Y LIGADURA DE VASOS SANGRANTES MEDIANTE PINZADO Y PUNTO TRANSFICTIVO O LIGADURA.
SI EL SANGRADO ES PROFUSO VENOSO EN SENTIDO MEDIAL HACIA LA CAVA
CON EL HÍGADO EMPAQUETADO, DENTRO DE LO POSIBLE LA SECCIÓN DE LIGAMENTO REDONDO, TRIANGULAR DERECHO Y CORONARIO PARA LA LUXACIÓN MEDIAL Y ANTERIOR DEL HÍGADO.
EN ESTE PUNTO ES PORQUE PIENSO EN SANGRADO DE CAVA RETROHEPATICA, O VASOS SUPRAHEPÁTICA DERECHA YA QUE EL VII Y VIII COMPARTEN ESTE VASO.
COMPRESIÓN DE VENA CAVA (A MENOS Q SEA INDISPENSABLE PINZARIA LA CAVA, POR ESCUELA HACÍAMOS COMPRESIÓN MANUAL DIRECTA CON BULTO DE COMPRESA, SI TENGO POCOS AYUDANTES LA PINZO)
Y COMO DESDE UN INICIO HABÍA PLANTEADO TORACOTOMÍA DERECHA POR EL HEMOTÓRAX Y LA SOSPECHA DE LESIÓN DE VENA CAVA INFERIOR POR DESGARRO (COMO YA TENGO LA TORACOTOMÍA TENDRÍA LA OPCIÓN DE PINZAMIENTO Y EXCLUSIÓN CON LA LIGADURA DEL MUÑÓN PROXIMAL A LA CAVA O EN SU DEFECTO SI LA LESIÓN ES DE CAVA YA LO TENGO MOVILIZADO Y DEPENDERÍA DE LA POSIBILIDAD DE PODER HACER LA RAFIA DE LO CONTRARIO EL PACIENTE FALLECERÁ
(RECORDAR Q TENGO CLAMPEAMIENTO AÓRTICO QUE DEBO RETIRARLO AL MINUTO 30 MAXIMO Y ADEMAS LA EXCLUSIÓN HEPATICA QUE NO ME DEBE DURAR MÁS DE 5 MINUTOS; Y SI HAY PACIENTE EL EMPAQUETAMIENTO COMPACTO FORMAL DE TODO EL HÍGADO.
REDUCIR LA ASAS DE INTESTINO A ABDOMEN DE NUEVO Y LIGAR EL ASA DE YEYUNO DESGARRADA Y CERRAR PIEL SUTURA CONTINUA NYLON 2=0 O BOLSA DE BOGOTÁ Y A TERAPIA.
TENGO ALTA POSIBILIDAD DE HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL POR EL ESTADO CRÍTICO POR LA HEMORRAGIA; PERO ESTOY CONSCIENTE DE QUE LA LESIÓN DEL DIAFRAGMA QUE DEJARÍA PARA SEGUNDO TIEMPO; ME PONDRÍA EN RIESGO DE TORACOPATIA HIPERTENSIVA, PERO EN ESE MOMENTO LA PRIORIDAD ES SALIR QUE QUIROFANO A UCI A REANIMAR AL PACIENTE. LO HABLARÍA CON EL MÉDICO INTENSIVISTA O TAL VEZ INSTALARIA UN FILM DE POLIETILENO AMPLIO SOBRE LA SUPERFICIE DEL DIAFRAGMA QUE ABARQUE LA ZONA MAS EXTENSAMENTE POSIBLE ( ASI LO HAGO EN CASOS DE SEPSIS ABDOMINAL ALGO PARECIDO A LO MAL LLAMADO “BOLSA SUBAPONEUROTICA”)
EN LA FASE 3 DE CONTROL DE DAÑOS PRIORIDAD 1 DESEMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO O CONTROL DE SANGRADO O LIGADURA DE VASOS SANGRANTES O DEBRIDACIÓN DE PARÉNQUIMA COMPROMETIDO. DE SER NECESARIO REEMPAQUETO (Y VALORAR LA POSIBILIDAD DE COMPLEMENTO ENDOVASCULAR POSTERIOR) Y DRENES.
PRIORIDAD 2: RESECCIÓN INTESTINAL Y ANASTOMOSIS SI LAS ASAS O EL ESTADO HEMODINÁMICO LO PERMITEN, O ESTOMA (LO CUAL NO ME AGRADA LA IDEA)
PRIORIDAD 3: REPARACIÓN DEL DIAFRAGMA MEDIANTE PUNTOS SEPARADOS DE PREFERENCIA MONOFILAMENTO POR EL ALTO ÍNDICE DE INFECCIÓN ( PREFIERO REPARAR MÁS ADELANTE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA). CONTRAINDICADA LA PRÓTESIS
Y POSIBLEMENTE DE ESTA CIRUGÍA AUN ASI SALDRIA CON ABDOMEN ABIERTO O SEA CERRANDO SOLO PIEL Y POSTERIORMENTE REGRESAR A UN SECOND LOOK A UN ASEO DE CAVIDAD Y POSTERIOR CIERRE DEFINITIVO, O DEJO LA PARED CONTENIDA CON LA PIEL SOLAMENTE.
DURANTE LA SECCIÓN DEL LIGAMENTO CORONARIO DERECHO HAY Q SER MUY CAUTO, YA QUE SI NO HAY EXPERIENCIA AL IR SECCIONADO CERCA DEL HIATO DE LA CAVA, ESTA PUEDE RESULTAR LESIONADA.
Y TAMBIÉN PUEDEN SANGRAR LAS LUMBARES O EL FAMOSO LIGAMENTO HEPATOCAVO.
ESPERO LAS CRITICAS POR FAVOR.
ADD: Y SI CREO QUE ESTE PACIENTE REBASA LOS 66 PUNTOS DE ISS.
ALTÍSIMA POSIBILIDAD DE SEPSIS
SALUDOS Y BUENAS NOCHES