Buenas noches a todos los participantes.
Este fin de semana no hay actividad para realizar. Lo que sí, es que les comentaré sobre el caso de 2 partes de la semana pasada. Todos fueron comentarios muy adecuados. Lo que pretendí con el ejercicio es que se imaginaran varios escenarios y constatar que las herramientas que ahora tienen en mente cada uno de ustedes les ayuden a enfrentar cada una de las diversas posibilidades. El pensamiento de cada uno de ustedes aunque con opciones variadas fue uniforme. Lo cual me da mucho gusto. Solo recordemos que la estrategia de control de daños es el principio, pero ya identificados los daños y controlada la situación y sin riesgo de deterioro, puede optarse por la reparación más sencilla y adecuada, o definir si las lesiones pueden algunas ser solucionadas sin consumo excesivo de tiempo o algunas diferirse para un siguiente momento quirúrgico. Otro comentario es que a pesar de la morbilidad de incisiones adicionales, siempre es más recomendable y más segura la reparación o el abordaje de lesiones y la exploración por otras incisiones en el mismo procedimiento. Las lesiones diafragmáticas amplias del lado derecho principalmente las posteriores son extremadamente complicado repararlas a pesar de la liberación hepática y la compresión dorsal por el ayudante tratando de exponer los bordes diafragmáticos. Es por mucho más seguro y con la posibilidad de reparación hepática a través de la ruptura diafragmática por medio de una toracotomía anterolateral derecha. Tal como se realizó en el caso de la semana pasada. La posibilidad de observación frontal de la lesión fue más adecuado y la rafia hepática parcial complementada con empaquetamiento hepático y drenes complementarios supra e infrahepaticos. Rafia intestinal y cierre de pared con pinzas de piel y campo para reexploración programada, y al tórax cierre y colocación de dos sondas pleurales. Evolución 48 horas en UTI bien, remoción de packing hepático sin fugas, revisión intestinal y cierre formal de pared en la segunda cirugía. La relaparotomía nos sirve para determinar si existen lesiones nuevas no evidentes en la laparotomía inicial como pueden ser lesiones biliares.
Sobre el tema de los estomas. Me parece un tema interesante sobre el punto de la creación de estomas. Si bien, algunos han expresado adecuadamente algunas situaciones con la pared abdominal, lo relevante es NO consumir tiempo en la construcción de los estomas. NO en el ambiente del quirófano en donde las condiciones de temperatura del quirófano, el acúmulo de fluidos por debajo del paciente en el quirófano, favorecen la hipotermia. El quirófano NO es el sitio adecuado para reanimar al paciente posquirúrgico. En la estrategia de control de daños los aspectos cruciales son el control de la hemorragia y de la contaminación. La sección del intestino delgado que no permite la reparación rápida o de colon, con la posibilidad de creación de estomas debe optarse exclusivamente por la exteriorización de ductos, la construcción del estoma o maduración, se debe realizar en la terapia intensiva. Otra conducta muy válida ante la duda si estoma o no, puede hacerse exclusivamente la obliteración de cabos intestinales, y ya en la reexploración programada realizar anastomosis diferida 48 o 72 horas después.
Dr. Felipe Vega Rivera