COMENTARIOS PARTE 2:
COMENTARIO 2
1. ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
El principal objetivo terapéutico se enfoca al control precoz de la hemorragia mediante:
a) Maniobra de Pringle: corresponde al control vascular del hilio hepático mediante su compresión
b) Packing: Es el procedimiento más recomendado para cirujanos con menos experiencia en rauma hepático y logra el control del sangrado en aproximadamente el 80% de los casos aproximadamente de 24 a 48 hrs., de acuerdo al estado hemodinámico del paciente y siempre vigilando la presión intraabdominal a fin de evitar un síndrome compartimental. Está indicado en caso de hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado, como alternativa al Pringle, fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilo, hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.
c) Compresión hepática
d) El aislamiento vascular hepático, logra un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle; para lograr un control vascular hepático global. En los casos de lesiones de vena cava retrohepática se puede realizar un shunt entre la vena cava inferior y la aurícula derecha, mediante el uso de un tubo endotraqueal.
2. ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
? Rotación visceral medial derecha
? Abordaje trans epiploico
? Rotación visceral medial izquierda (Mattox)
? Maniobra de Aird-Hellmans
La zona I supramesocólica puede abordarse con una combinación del abordaje transepiploico y levantamiento del estómago, movilización visceral medial izquierda (maniobra de Mattox) y maniobra de Aird-Hellmans, con lo que se expone la aorta supramesocólica, con lo que se expone la aorta supramesocólica y los vasos pancreáticos y esplénicos. Si requerimos explorar los vasos mesentéricos superiores, es necesario realizar maniobra de Kocher, con movilización lateral izquierda del duodeno y de la cabeza del páncreas.
Otras alternativas son la anastomosis vascular, angiorrafia o interposición de injertos sintéticos. Las lesiones de la Zona IV se controlan con maniobra de Pringle o mediante un dispositivo de balón.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
El hígado muestra una lesión tipo IV con Hematoma Intraparenquimatoso roto con hemorragia activa. Rotura parenquimatosa incluye 35 a 75% lóbulo hepático y tres segmentos de Couinaud en un lóbulo.
En yeyuno es una lesión tipo III, y en el diafragma Lesión IV por mostrar una laceración mayor a 10 cm con pérdida de tejido menor de 25 cm2
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
Laparotomía xifopúbica, reparación con sutura continua con material no absorbible como el polipropileno o polibutéster del 0 o 1, agregar una sutura con puntos en U y puntos simples con el mismo material.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
El estado del paciente es crítico y con elevado riesgo de mortalidad, especialmente con la tríada mortal de acidosis, coagulopatía y sangrado, además de hipotermia e hipoxia. Por lo tanto para la lesión intestinal establecería el método más rápido y factible para el control de la contaminación intraabdominal con cierre proximal y distal, así como diferir la reparación intestinal (resección y anastomosis) una vez que sus condiciones hemodinámicas lo permitan.