COMENTARIO ACTIVIDAD 2
1.- ¿Qué opciones terapéuticas tiene en el armamentario de reparación hepática?
Se trata de lesiones hepáticas complejas en un paciente con inestabilidad hemodinamica y el choque hipovolemico, por lo que al realizar la laparotomía exploradora se deberá realizar control hemostático con un empaquetamiento perihemapico, valorando evolución y condiciones de paciente, en caso de no mejorar se deberá realizar cirugía de control de baños con traslado a UCI con cierre temporal de la cavidad abdominal, , relaparotomia a demanda 24-36 hrs y en ese evento valorar asociar toracotomia anterior derecha para acceder de manera optima a revisión de la cava inferior retrohepatica, o sección de ligamentos redondo, falciforme y triangular derecho para lograr una mejor exposición de cara diafracmatica posterior hepática y así valorar las lesiones desbridar y realizar un lavado correcto y resección afrontamiento de tejido hepático viable, La lesion diafragmática podrá repararse por via abdominal ya que se encuentra expuesta la región afectada, en caso de no lograr una adecuada exposición se devera valorar realizar una toracotomía anterolateral derecha y poder realizar adecuadamente los coagulos en torax asi como cierre de lesion diafragmática, explorando vena cava supra y retrohepatica.
2.- ¿En una lesión de hígado cuales son las maniobras mandatorias de exposición de la lesión y que elementos debe de cuidar al realizar estas (principalmente en esta lesión del caso y en los segmentos afectados)?
Una vez expuestos los segmentos afectos mediante sección de ligamentos redondo, falciforme y triangular derecho identificando de forma adecuada las lesiones se deberá realizar control hemostático del mismo, esta se puede realizar mediante
a.- Sangrado de las heridas profundas es posible controlar mediante una sonda de Foley introducida en el trayecto de la misma y en las heridas superficiales se pueden usar los hemostáticos locales o incluso una sutura simple.
b.-Maniobra del Pringle que se basa en la oclusión del pedículo hepático a nivel del hiato de Winslow para controlar el sangrado de la arteria hepática y de algunas de sus ramas y de la porta. Realizándolo de forma intermitente, mantenerlo durante 10-15 minutos y desclampar durante los siguientes cinco minutos.
* En caso de persistencia del sangrado a pesar de la correcta realización de la maniobra de Pringle hay que sospechar que la hemorragia proviene de la vena cava, las venas suprahepáticas o una arteria hepática aberrante.
c.- exclusión venosa total que consiste en clampaje de la vena cava que se puede efectuar a diferentes niveles intrahepático, supra e infradiafragmático.
d.- El empleo shunt entre la aurícula derecha y la cava puede ser útil en el tratamiento de lesiones hepáticas exanguinantes que afectan a la cava retrohepática, la porta o a ambas.
* Si el sangrado persiste a pesar de la maniobra de pringle y la compresión, y empleo de las maniobras mencionadas se debe realizar control de daños perihepaticos, y mejorar condiciones para siguiente cirugía.
3. ¿Especifique que grado de lesión tiene el paciente de acuerdo con la clasificación de lesión orgánica de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma? (OIS-AAST)
Lesión diafragmatica G4, lesión yeyunal G 3, choque hipovolemico G4, lesion hepatica G 4
4. ¿Cuál sería el abordaje y la técnica de reparación del diafragma?
La lesión diafragmática seria grado IV que es una laceración de mas de 10 cm con perdida de tejido de menos de 25 cm.
La lesion diafragmática podrá repararse por via abdominal ya que se encuentra expuesta la región afectada, en caso de no lograr una adecuada exposición se deberá valorar realizar una toracotomía anterolateral derecha y poder realizar adecuadamente los coagulos en torax asi como cierre de lesion diafragmática, se realiza reducción de la herniación hepática y reparación con sutura no absorbible monofilamento 1/0, con sutura continua y anclada, corroborando integridad de la misma asi como ausencia de fuga.
5. ¿Qué le realizaría a la lesión intestinal y lo haría en este momento o lo difiere?
En este caso se trata de un paciente con choque hipovolémico, con inestabilidad hemodinámica, por lo que la reparación de intestino podría diferirse hasta mejorar condiciones, en el primer evento quirúrgico se deberá realizar retiro de tejido desvitalizado, cierre distal y exteriorizar segmento proximal. Valorando realizar anastomosis en un segunto tiempo quirúrgico.