Respuestas al foro semana 2 Módulo IV
DR. JULIO CESAR MORENO SANCHEZ dr_juliomoreno@hotmail.com
Preguntas iniciales.
1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico con los hallazgos que tiene?
Activar protocolo de transfusión masiva y usar ácido tranexámico
Pasar a quirófano PREPARANDO EL PACIENTE DE CUELLO A RODILLAS PARA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS.
Se debe considerar VIGILANCIA ESTRECHA DE LESION TORACICA QUE AMERITE TORACOTOMIA, ya que la salida de sangre sonda de pleurostomía fue de 1400 ml, cantidad muy cercana a los 1500 que definen un hemotórax masivo, en virtud de lo anterior de seguir con un drenaje de más de 200 ml por hora sería indicativo de toracotomía.
Por otra parte la lesión pélvica ya fue estabilizada, de persistir el sangrado se debe realizar un EMPAQUETAMIENTO PREPERITONEAL y si contamos con una sala hibrida se debe considerar angioembolización por el servicio de radiología intervencionista.
como sería un HEMPOTORAX masivo, DE TAKL MANERA QUE SI SIGUE AUMENTANDO
2. ¿Cuáles son las lesiones que usted esperaría encontrar?
Lesión torácica que nos esté provocando un hemotórax masivo.
Lesión de bazo por la presencia de fracturas costales bajas del lado derecho.
Lesión vascular pélvica exanguinante.
Lesión a órganos genitourinarios y/o digestivos intrapélvicos.
3. Establezca mentalmente tres escenarios posibles de destrucción y describa la solución quirúrgica de cada uno de ellos paso a paso.
ESCENARIO I.- Se prepara el paciente de mentón a rodillas y se inicias la laparotomía exploradora, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. Con esto se controla la hemodinamia del paciente por lo que se procede a realizar fijación costal y se da por terminada la cirugía de control de daños y pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.
ESCENARIO II.- Antes de iniciar la laparotomía hay salida abundante de sangre por sonda de pleurostomía de más de 200 ml en 10 minutos, razón por la cual se decide realizar toracotomía anterolateral encontrándose abundante sangrado debido a una lesión pulmonar por lo que se realiza resección no anatómica con engrapadora y evacuación del hemotórax, hay control de la hemorragia por lo que se coloca sonda pleural y cierre torácico.
De haber otro equipo quirúrgico se puede realizar en forma simultánea laparotomía exploradora para cirugía de control de daños y de no haber otro equipo quirúrgico a seguir entramos a laparotomía, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. Con esto se controla la hemodinamia del paciente por lo que se da por terminada la cirugía de control de daños y pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.
ESCENARIO III Se prepara el paciente de mentón a rodillas y se inicias la laparotomía exploradora, se encuentra lesión Esplénica grado IV de acuerdo a la AAST OIS y hemoperitoneo de aprox 1000 ml, misma que ameritó esplenectomía. El paciente continua inestable hemodinámicamente, sin que exista otra causa abominal ni torácica de sangrado, se observa un gran hematoma expansivo en el retroperitoneo proveniente de pelvis, No contamos con radiología intervencionista para angioembolización, por lo cual se decide realizar empaquetamiento pélvico preperitoenal con una incisión Pfannenstiel, se aborda el retroperitoneo y se introducen 6 compresas, con esto se logra la estabilidad hemodinámica por lo que pasa a terapia intensiva, con abdomen abierto con dispositivo de presión negativa.