Estimados participantes. Les agradezco todas sus aportaciones y comentarios que me parecen de los más interesantes y prácticamente muy acertadas.
Muchos de ustedes coinciden que en efecto parece una lesión de tráquea que por lo aparatoso de la imagen me queda la duda que sea exclusivamente de tráquea como varios mencionaron. En un trauma contuso de cuello que puede antojarse en sitios con recursos y protocolos generales establecidos poder seguir un tratamiento “selectivo”, o hacer el diagnóstico selectivo para la planeación quirúrgica adecuada. Lo comento porque si bien una incisión en collar para la exploración del cuello no es nada cuestionable en este caso, con estudios de apoyo es posible que solo se determine el explorar un solo lado. De tal forma que como alguno de ustedes comentó puede tener lesiones arteriales como lesiones de la íntima o trombosis por contusión que no necesariamente amerite la reparación y si se tienen los recursos pueda realizarse de forma endovascular. Todos coinciden que la base del abordaje y la estabilización es seguir el ATLS, lo cual me parece formidable por seguir el mismo orden de ideas. Pero es aquí donde quiero darles un detalle más profundo en relación al manejo y aseguramiento de la vía aérea. Todos estamos de acuerdo con ello, pero en este orden de ideas este punto se vuelve crucial ante una lesión de esta magnitud. ¿Como precisamente asegurar la vía aérea? Porque solo tenemos una oportunidad de asegurarla, sin ningún contratiempo, planeado y analizando todas las posibilidades para que esto sea exitoso. Porque de no resultar exitoso podríamos no tener paciente para continuar con lo planeado. Es por ello que es en este punto donde les doy algunas recomendaciones que no necesariamente vienen en los libros o artículos de revisión, pero que hay que considerar para cuando les toquen casos de contusión de cuello y ruptura traqueal. Las lesiones menores coincido completamente que fertilizando con un tubo con globo pasando la lesión es suficiente, algunos determinarán ir complementariamente a cerrarla, y eso está bien y no está discutido. Me refiero a este paciente con una lesión clínicamente mayor con datos duros y posible ruptura traqueal sin compromiso pleuropulmonar que le permite parcialmente la ventilación para una saturación del 60%. Es posible que aún con oxigeno suplementario a alto flujo solo aspire a elevar la saturación al 85%, y es aquí cuando no podemos realizar una intubación de secuencia rápida con parálisis respiratoria porque es posible que perdamos el estimulo ventilatorio y nosotros complicarnos la situación. Esta es una decisión de manejo en donde se tienen que preparar varias cosas. 1) Fibrobroncoscoscopia por alguien con más experiencia para la introducción del tubo. 2) Tener listo el cuello, con antisepsia y técnica aséptica e infiltrado con anestesia local para accesar a la tráquea por una incisión longitudinal adecuada para ingresar a la ruptura traqueal. (No es conveniente hacer una incisión media longitudinal al eje traqueal) 3) Tener lista cánula de traqueostomía con globo de dos tamaños, o tubo endotraqueal del 6,7,8 listos, lubricados y con globo probados a la mano del cirujano (mesa adjunta). 3) Obviamente cirujano y ayudante listos vestidos y con el bisturí en mano al momento de intentarse la fibrobroncoscopia y habiendo localizado por palpación el sitio del nivel posible de ruptura traqueal, este se identifica al observar el cuello en el sitio que se abomba la piel a la ventilación del paciente. 4) PACIENTE DESPIERTO, tratando de colaborar con su respiración sin SUPRESION DEL EFECTO VENTILATORIO. Se le coloca varias veces xylocaina spray para permitir el procedimiento 5) Con todo el equipo humano, entonces asegurar la vía aérea.
Esto es crucial porque es en este preciso paso donde se puede perder al paciente independientemente que tenga una lesión vascular o de otro sitio anatómico. Pueden suceder dos cosas, el fibrobroncoscopista puede unir ambos cabos de la tráquea, que en una ruptura completa el segmento distal se aleja hacia el mediastino, si se logra esto se asegura el globo, e INMEDIATAMENTE se seda al paciente y se relaja ya asegurado esto y estando completamente seguros de una ventilación efectiva y saturación adecuada, y otro es que la fibra no sea exitosa y aún con la ventilación que le permita saturar aunque sea 60%, realizar el abordaje traqueal e insertar en menos de 20 segundo el tubo o cánula de traqueostomía el tubo al segmento distal de la tráquea. Es importante contar aparte del bisturí para el corte de la piel previamente infiltrada, cuatro pinzas Kelly para cada uno de los vasos yugulares anteriores y una pinza de allis para traccionar el extremo distal de la tráquea para insertar el tubo apenas pasando el globo e inflarlo, y continuar siempre hasta quirófano con la pinza de allis colocada. No se retira hasta que se tiene completamente el control en el quirófano, y se va a iniciar la reparación traqueal no antes de revisar si existe lesión del esófago. Un escenario catastrófico es cuando no se logra la incubación exitosa y no se tiene acceso rápido a la lesión en choque para abordaje traqueal, recuerden que el cuello está deformado en su anatomía y es posible que el paciente si tiene lesión vascular asociada tengámosla que lidiar además con el riesgo alto de aspiración de sangre en caso de una lesión vascular asociada.
De tal forma que espero que esto les sea de utilidad, ya que estas son las lesiones desafiantes no solo quirúrgicas, sino en la toma correcta de decisiones para la mejor resolución de los casos.
Dr. Felipe Vega Rivera.