En el trauma contuso del cuello por ahorcamiento se puede generar desgarro de las estructuras vasculares, ruptura de la vía aérea con fuga, desgarros esofágicos y compresión de estructuras vecinas, además de las lesiones de las estructuras nerviosas, medulares y osteoligamentarias vertebrales que pueden producir inestabilidad, comprometer la transmisión nerviosa al resto del cuerpo y provocar parálisis en diferentes grados de irreversibilidad.
Este paciente, por la imagen, aparenta tener un aumento de volumen considerable y equimosis que abarca más la zona I y parte de la zona II (debemos sospechar lesiones en los triángulos, supraclavicular, muscular y carotídeo ya que simuló un ahorcamiento con el lazo alrededor del cuello. Lesión de vía aérea por la ubicación anatómica (presencia de enfisema subcutáneo en la Rx AP) y respiración ruidosa. Así como extensión al interior del tórax por la SpO2 de 60% e hipoventilación de ambos hemitórax, la cual posteriormente se descartó por la radiografía AP portátil. Lesión vascular por el hematoma que presenta, así como por el compromiso neurológico, aunque este compromiso pudiera ser también por el TCE al caer de la motocicleta (pero no pensar que la caída es la única explicación) y por la SpO2 60% al no tener una adecuada ventilación.
Debemos seguir las recomendaciones del abordaje inicial de acuerdo al ATLS, al llegar con SpO2 de 60% e hipoventilación pulmonar, es primordial asegurar la vía aérea, preferiblemente orotraqueal, pero siempre teniendo especial cuidado en el control de la columna cervical, manteniendo la alineación del cuello para evitar movimientos bruscos que puedan dañar estructuras ligamentarias, óseas o medulares y en este caso retirar el control de la columna hasta descartar lesión por estudios de imagen y también ante la sospecha de lesión de la vía aérea por el enfisema subcutáneo en la radiografía. Si con el control de la vía aérea se obtiene mejora en la SpO2 y la ventilación pulmonar, ante ausencia de compromiso torácico por Rx, sospechar que este estuvo dado por la compresión extrínseca por el hematoma y lesión de la vía aérea, sin dejar de sospechar en lesión del esófago cervical (aunque en trauma contuso es menos frecuente que en penetrante). Inclusive si tuviéramos la posibilidad de intubación guiada por broncoscopio flexible podríamos descartar desde ahí la lesión de vía aérea, siempre que no representara mayor consumo de tiempo y riesgo para el paciente. Hay que considerar que, de existir lesión de la vía aérea, se prefiere que los tubos y balones queden distales a la misma.
Si con la resucitación hemodinámica del paciente, se logra la estabilidad, el siguiente paso, posterior a una exploración física cuidadosa con un buen examen neurológico para valorar el grado de compromiso del SNC por posible lesión del flujo arterial, además incluyendo la Escala de Compromiso de la Asociación Estadounidense de Lesiones Medulares (ASIA), si las condiciones del paciente lo permiten (primero preservar la vida, luego la función), sería efectuarlos estudios complementarios en orden, serían: un Eco Dúplex para valorar flujo arterial y venoso, con la facilidad de poderse realizar en la misma sala. O de ser posible, siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permitiera, una tomografía computada (TC) con doble contraste, oral e IV, para valorar vasos arteriales y venosos (al mismo tiempo se hace angiotomografía y esofagograma y se valoran el cráneo y el tórax nuevamente), identificar el origen y la integridad del trayecto del esófago cervical. O incluso, después una endoscopía si es que no tenemos medio de contraste hidrosoluble, o en un dado caso, pasar el medio de contraste por sonda orogástrica y aprovechar el equipo de rayos x portátil para el esofagograma.
Los signos duros y blandos están descritos en caso de Trauma penetrante. Acá más bien lo que debemos considerar para el manejo quirúrgico mandatorio, es la inestabilidad hemodinámica por un hematoma, con afección del estado neurológico por hipoperfusión (sospecha), que compromete la vía aérea y la lesión de la misma, por lo que nuestra conducta debe ser fundamentada en la inestabilidad y hallazgos de TC, en caso de documentar lesión de origen vascular y dependiendo de si es uni o bilateral, sería oblicua de inicio sobre el borde anterior del MECM (pudiendo ser en Collar), con extensión supraclavicular al involucrar la zona I y sin descartar que se pudiera ampliar a esternotomía media, y dependiendo de la extensión del daño hasta “Trap-Door”. Así como también por la ubicación de la lesión de la vía aérea, que pudiera requerirse la esternotomía.
En la cirugía se buscaría realizar la evacuación del hematoma y el control del sangrado mediante reparación con sutura no absorbible o si es demasiado el daño y puede esto repercutir en el estado del paciente, dejar shunts para una CCD, siguiendo las fases de la misma, así como si hay lesión de la vía aérea susceptible de reparación (hay autores que recomiendan que en lesiones de la tráquea menores no requieren reparación), efectuar ésta con sutura no absorbible (algunos autores recomiendan interposición de colgajo de músculo luego del cierre primario) y considerar, dependiendo el caso un control de vía aérea quirúrgico, si se piensa que el paciente puede requerir ventilación mecánica prolongada o si la lesión es muy extensa . Si por estudios diagnósticos se descartó lesión del esófago cervical, no disecarlo ante el riesgo de lesionarlo. Y no olvidar que se recomienda que el tubo endotraqueal y el balón de insuflación deben quedar distales a la lesión. En caso de documentar lesión del esófago, para la porción cervical, se prefiere manejo con cierre primario y la interposición de colgajo muscular, aunque también hay autores que sugieren manejo mediante endoprótesis colocadas en el momento de la endoscopía.
Y por anatomía de los triángulos y zonas, sospecho de una lesión de la vía aérea (tráquea), hematoma de origen vascular (lesión de subclavias extratorácicas, o carótidas comunes proximales, o uniones yugulo-subclavias), así como posible traumatismo raquimedular y posible lesión del esófago cervical. Me da la impresión de estar muy bajo el hematoma para sospechar en compromiso de la glándula tiroides, por lo cual no sería de mis primeras estructuras a pensar comprometidas.
Juan Manuel López L.