CASO 1
¿Tipo de Muerte?
Posiblemente prevenible
¿Qué acciones correctivas establecería?
Capacitación por parte del equipo prehospitalario, realizar una extricacio?n adecuada y efectiva con el posterior envió de manera eficaz y veloz a la atención hospitalaria, valoración primario con identificación del punto del sangrado y realizar compresión directa/indirecta/torniquete según la necesidad del sangrado, valorar además sistemas de riesgo en este caso la autopsia revela contusión pulmonar la cual no fue valorada y tratada.
¿Cuál es el diagnóstico final de causa de su fallecimiento?
Lesión vascular arterial, inestabilidad hemodinámica, shock hemorrágico.
CASO 2
¿Tipo de Muerte?
Prevenible
¿Qué acciones correctivas establecería?
Establecer un correcto y formal envió de una unidad hospitalaria a otra, en donde se informe la poca o nula reanimación y el nivel de lesiones identificadas o no. Para así a su arribo priorizar la acciones a llevar para identificar el punto de sangrado y poder resolverlo, en este caso no se identifica ninguno de los dos, el retroperitoneal y el femoral, ya que el fémur puede otorgar entre 1000 y 1500 cc de sangrado, siendo identificador podrían haberse resuelto y evitar la muestre del paciente.
¿Cuál es el diagnóstico final de causa de su fallecimiento?
Lesión vascular renal y sangrado de hueso femoral, inestabilidad hemodinámica, shock hemorrágico.
Caso 3
¿Tipo de Muerte?
Posiblemente prevenible
¿Qué acciones correctivas establecería?
Esta caso clínico carece totalmente del sistema ATLS, en el que se ofrece un abordaje diagnóstico y medidas terapéuticas sistematizadas, en el que los errores de reanimación, revaloración y medidas terapéuticas se hubiera realizado a tiempo, en este caso la colocación de un tubo pleural/toracotomía y el pase a quirófano para contener laceración hepática.
Además en el prehospitalario no se registran puntos importantes que impactan en el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente.
¿Cuál es el diagnóstico final de causa de su fallecimiento?
Hemotórax y laceración hepática, inestabilidad hemodinámica, shock hemorrágico.
CASO 4
¿Tipo de Muerte?
No prevenible, pero con cuidados que pueden mejorarse
¿Qué acciones correctivas establecería?
Correcta evaluación postquirúrgica y revisión sistematizada de la aplicación de medicamentos e indicaciones
¿Cuál es el diagnóstico final de causa de su fallecimiento?
TEP (Tromboembolia pulmonar)
CASO 5
¿Tipo de Muerte?
Posiblemente reversible
¿Qué acciones correctivas establecería?
Entrenar a los cirujanos para realizar una correcta cirugía de control de daños, en donde lo primordial es contener la hemorragia para mejora de condiciones generales.
¿Cuál es el diagnóstico final de causa de su fallecimiento?
Hematoma retroperitoneal y laceración hepática, inestabilidad hemodinámica, shock hemorrágico.
Dr. José Carlos Gomar González